农村低年级留守儿童心理发展现状调查问卷

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一、基本信息

1. 孩子姓名：年级：性别：*

2. 您是孩子的：□ 爷爷/奶奶 □ 外公/外婆 □ 叔叔/阿姨 □ 其他监护人*

3. 您的年龄：

50岁以下

50-60岁

60岁以上

4. 您的文化程度：

文盲

小学及以下

初中

高中及以上

5. 孩子的父母是否外出务工：

双方外出

父亲外出

母亲外出

均未外出

6. 父母外出务工时长：

1年以内

1-3年

3年以上

二、监护与教育方式

1. 您平时主要关注孩子的哪些方面？（可多选）【多选题】

2. 孩子不开心的时候，您会怎么做？（可多选）【多选题】

4. 您会主动和孩子一起做游戏、看书或聊天吗？

每天

每周2-3次

偶尔

从不

5. 您能辅导孩子的作业吗？

完全能

部分能（比如语文/数学）

基本不能

不想辅导

三、亲子沟通情况

2. 每次联系时长大概是？

15分钟以内

15-30分钟

30分钟以上

只是简单说几句

3. 父母和孩子沟通时，主要聊什么？（可多选）【多选题】

4. 您会主动把孩子的情况（情绪、学习、行为）告诉外出的父母吗？

经常主动说

父母问了才说

很少说

不说，觉得没必要

四、对孩子心理健康的认知

1. 您觉得孩子有没有孤独、不开心的情况？

经常有

偶尔有

没有

没关注过

2. 您认为孩子的心理健康重要吗？

很重要

一般

不重要，只要学习好、不闯祸就行

不知道

3. 您是否参加过学校或社区组织的“隔代教育”“心理辅导”相关培训？

参加过

没参加过，但想参加

没参加过，也不想参加

4. 您希望学校或社会为孩子提供哪些帮助？（可多选）【多选题】

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”）

1. 年级：

一年级

二年级

2. 性别：

男生

女生

3. 爸爸妈妈是否在外地工作：

都在外地

只有爸爸在外地

只有妈妈在外地

都不在外地

4. 平时和谁一起生活：

爷爷奶奶/外公外婆

亲戚

其他（请画画或用拼音写下来）

二、情绪状态（请在符合的图片/选项后打“√”）

1. 你经常想念爸爸妈妈吗？

经常（画笑脸+星星）

偶尔（画普通脸）

很少（画无表情脸）

2. 想念爸爸妈妈的时候，你会觉得？（可多选）【多选题】

难过、想哭

心里不舒服、烦躁

没感觉

其他（请画画表示）

3. 当你不开心的时候，会怎么做？（可多选）【多选题】

4. 你能清楚说出自己为什么不开心吗？

能，比如“我因为想念妈妈而难过”

不能，只知道不开心

说不清楚

三、人际交往（请在符合的选项后打“√”）

1. 课间的时候，你会主动找同学玩吗？

经常主动找

偶尔找

很少找，等着别人找我

不想找同学玩

2. 你觉得和同学一起玩开心吗？

很开心

一般

不开心，害怕被拒绝

没和同学一起玩过

3. 有没有同学不愿意和你一起玩？

经常有

偶尔有

没有

不知道

4. 你想和同学成为好朋友吗？

非常想

有点想

不想

无所谓

四、自我认同（请在符合的选项后打“√”）

1. 你觉得自己棒不棒？

很棒

一般

不棒

不知道

2. 你觉得自己不如别人吗？（如果选“是”，可多选下面原因）【多选题】

五、安全感与家庭互动（请在符合的选项后打“√”）

1. 晚上一个人睡觉的时候，你会害怕吗？

很害怕

有点害怕

不害怕

我不一个人睡觉

2. 你担心爷爷奶奶/照顾你的人身体不好吗？

经常担心

偶尔担心

不担心

不知道

4. 爸爸妈妈和你联系的时候，会问什么？（可多选）【多选题】

5. 你最希望爸爸妈妈做什么？（可多选）【多选题】