万科嘉园神龙幼儿园家庭视力健康管理调查问卷

尊敬的家长：您好！

       为落实国家儿童青少年近视防控要求，全面掌握幼儿视力健康状况、家庭用眼习惯及家长认知水平，科学制定园所视力健康管理方案，特开展本次问卷调查。

       本次问卷信息仅用于视力健康管理工作，请您如实填写，感谢配合！
1.
幼儿姓名: 年龄:岁     班级:*
家长视力与认知情况
*
2.
您与配偶的视力情况?
双方均不近视
一方轻度近视（≤300度）
一方中高度近视（>300度）
双方均轻度近视
双方均有中高度近视
*
3.
您是否了解“远视储备”对幼儿近视防控的重要性?
完全知晓
听说过但不了解
从未听说过
*
4.
您对幼儿近视防控知识的了解程度
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
幼儿日常用眼与家庭监管
*
5.
孩子使用电子产品（电视/手机/平板）时长?
0-3岁未使用
0-3岁每天____分钟
3-6岁未使用
3-6岁每天____分钟
*
6.
孩子每天近距离用眼（看书/画画等）时长
0-3岁____分钟
3-6岁____分钟
*
7.
孩子近距离用眼时，您是否监管姿势与距离?
全程监管
偶尔监管
极少监管
*
8.
您是否控制孩子单次近距离用眼时长?
严格控制在15-20分钟
偶尔控制（约30分钟）
未控制（超30分钟）
*
9.
孩子是否有不良用眼习惯（躺/趴看、车内视物）?
从不
偶尔
经常
您采取的防控措施与户外活动
*
10.
针对孩子视力保护，您采取过哪些防控措施?
【多选题】
0-3岁:控电子产品
0-3岁:保睡眠
0-3岁:补营养
0-3岁:查眼屈光
3-6岁:控电子产品
3-6岁:保睡眠
3-6岁:补营养
3-6岁:定期体检
3-6岁:正读写姿势
均未采取特殊措施
*
11.
孩子每天户外自然光活动时长?
2小时以上
1-2小时
少于1小时
基本无
*
12.
孩子是否练习写字?是否用矫姿工具?
未开始
偶尔练习
经常练习
兴趣班用眼情况
*
13.
孩子是否参加兴趣班?
未参加
1-2个
3个及以上
*
14.
兴趣班中近距离用眼课程每周课时?
1-2课时
3-4课时
5课时及以上
*
15.
兴趣班是否使用电子产品?
无需使用
偶尔用（≤10分钟）
经常用（>10分钟）
您孩子视力检查与异常表现
*
16.
孩子半年内是否做过视力/远视储备检查?
是，均正常
是，视力异常
是，远视储备不足
从未检查
*
17.
孩子是否有视力异常表现?【多选题】
无
看远模糊
眯眼
凑近视物
频繁眨眼
皱眉
歪头视物
*
18.
您认为在幼儿近视防控中，家长应承担的主要责任是?【多选题】
以身作则，减少自身用电子产品时间
营造良好居家视觉环境;
严控孩子用眼时长
保证每日充足户外活动;
定期带孩子做视力检查
培养孩子正确用眼习惯;
主动掌握孩子的眼屈光发育状况，提前预防控制孩子近视;
其他:
*
19.
您孩子视力检查与异常表现

您认为在幼儿近视防控中，家长应承担的主要责任是?（可多选）
【多选题】
以身作则，减少自身用电子产品时间
营造良好居家视觉环境;
严控孩子用眼时长
保证每日充足户外活动;
定期带孩子做视力检查
培养孩子正确用眼习惯;
主动掌握孩子的眼屈光发育状况，提前预防控制孩子近视;
其他:
*
20.
您希望幼儿园在视力健康管理方面提供哪些服务?【多选题】
优化教室视觉环境
增加户外自然光活动时长
开展护眼主题活动
定期视力筛查并反馈
指导正确用眼姿势
控制园内电子产品使用
提供护眼营养建议
其他:
对武汉视防近视预防控制服务需求
*
21.
武汉市青少年视力低下预防控制中心（简称:武汉视防）是2007年武汉市政府批准成立的专业技术服务机构，构建“3·3·3”视力健康管理服务体系，致力于实现“不近视、迟近视、慢近视、低近视”防控目标，经教育部专家鉴定“全国领先”，武汉被教育部授予全国示范。
【多选题】
视力定期监测与反馈
近视防控知识线上辅导
用眼习惯培养指导
居家视觉环境建议
护眼营养与训练指导
远视储备检查建档与咨询
眼屈光问题筛查干预
年度视力托管与干预
线上防控咨询指导
其他:
再次感谢您的配合！
问卷星提供技术支持
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