黄花岗街长者养老服务需求调研问卷2026.2

一、基本信息
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1、您的性别是?
A、男
B、女
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2、您的年龄是?
A、60-69岁
B、70-79岁
C、80-89岁
D、90岁及以上
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3、您居住在哪个社区?
A、区庄社区
B、犀牛北社区
C、空司社区
D、东环社区
E、菜寮社区
F、农本社区
G、执信社区
H、永泰社区
I、御龙社区
J、科苑社区
K、永福社区
L、云鹤社区
M、水荫南社区
N、水荫西社区
O、水荫社区
P、其他街道社区(请注明)
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4、您目前与谁一起居住?
A、独居
B、配偶
C、配偶及子女
D、子女
E、亲戚
F、保姆
G、其它(请注明)
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5、您是属于哪一类长者?
A、散居特困
B、低保低边
C、孤寡
D、独居
E、失独
F、普通
G、双老
H、其他(请注明)
6、您目前的健康状况?【多选题】
A.健康，无疾病
B.糖尿病
C.高血压
D.失智症
E.中风
F.失眠
G.高血脂
H.冠心病
I.痛风
J.关节炎
K.其它(请注明)
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7、您最关心/最想咨询养老政策有哪些?【多选题】
A、长者饭堂、
B、生活照料
C、长护险
D、公办养老院
E、社区养老院
F、银龄安康(意外险)
G、平安通
H、长寿金
I、家庭养老床位
J、免费体检
K、其他(请注明)
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8、您希望通过什么途径了解养老服务相关信息?【多选题】
A、亲友/邻居
B、社工站/颐康中心等社会组织
C、政府部门
D、社区宣传活动
E、手机/电视
F、社区宣传栏
G、其它(请注明)
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9、您是否需要长者饭堂助餐配餐的服务?
A、已经在享受
B、办理了但还未享受
C、不了解想申请
D暂时不需要申请
E、其他(请注明)
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10、您的自理情况?(选A直接跳到第12题)
A、全自理(日常生活能独立完成)
B、半自理(日常生活部分需要帮忙)
C、全护理(日常生活完全依赖别人)
11、您日常生活主要由谁来照顾?(单选)
A、自己
B、配偶
C、子女
D、孙子女
E、亲戚
F、朋友
G、邻居
H、保姆
I、其他(请注明)
12、在日常生活中，您最希望获得哪些居家照料服务?【多选题】
A、暂时不需要
B、家居清洁
C、陪伴就医
D、陪同外出
E、上门做餐
F、清洗衣服
G、护理服务
H、代办服务
I、排泄护理
J、助浴服务
K、康复理疗
L、康复训练
M、基础测量
N、健康咨询
其他(请注明)
O、用药指导
13、对于居家照料服务属于低偿收费服务，您能接受到多少钱?
A、每小时40-50元
B、每小时51-65元
C、每小时66-80元
D、每小时80 元以上
E、其他(请注明)
14、您是否需要有人在日常或特殊情况，家电访关心提醒您?
A、需要
B、不需要
15、您或家人对哪类康复辅助器具有需求?【多选题】
A、个人生活自立和防护辅助器具( (如:座便器、防护垫、防护鞋等)
B、个人移动辅助器具(如:助行器、手杖、代步车、轮椅)
C、个人医疗辅助器具(如血压计、制氧机、防褥疮靠背垫等)
D、沟通和信息辅助器具(如放大镜、书写板、扬声器、呼叫铃等)
E、家庭和其他场所的家具和适配件(如:扶手、头托、颈托等)
F、暂时没需求G、其他(请注明)
16、您或家人在康复辅助器具方面一年能接受最高花费多少钱?
A、0-100元
B、101-500元
C 、501-1000元
D、1001元以上
17、如有需要，您是否希望通过辅具租赁方式减少家庭开支?
A 希望
B、不希望
18、您日常有什么休闲活动?【多选题】
A、无
B、在家看电视、听收音机
C、外出散步、逛公园
D、和朋友聚会、闲聊
E、参加兴趣团体，如舞蹈队等
F、读书看报
H、其他(请注明)
G、棋牌
19、您希望中心开展哪些文化娱乐活动?【多选题】
A、生日会
B、唱歌
C、电脑/手机学习
D、跳舞
E、手工活动
F、书法
H、美食制作
J、其他(请注明
K、画画
G、节日庆祝活动
20、在过去一年里，您或家人在家中有无跌倒或是存在居家安全隐患的情况?
A、有
B、没有
21、您的家中是否有进行适老化改造/智能化改造吗?
A、有 ，简要说明改造内容
B、没有
22、您认为家中有需要进行适老化改造/智能化改造吗?
A、有需要，请简述原因
B、不需要
23、您在白天是否有托管的需求?
A、有
B、没有
24、您是否有临时托养的需求?(有夜间住宿提供，有专人照顾的短期全托服务)
A、有
B、没有
25、您有接受过医疗保健/康复护理服务吗?【多选题】
A在医院接受过服务
B、在民办的中医馆接受过服务
C、在非医疗机构接受过服务
D、在中心/社区颐康服务站接受过
F、其他(请注明)
没有接受过
26、您对接收过的医疗保健/康复护理服务感到满意吗?
A、满意
B、不满意，请注明原因
27、在医疗保健及康复护理方面，您最希望中心开展哪些服务?【多选题】
A、暂时不需要
B、上门医疗服务
C、医生健康咨询
D、健康体检服务
F、健康操学习
H、康复理疗服务
E、养生保健讲座
I、康复讲座
J、其他(请注明)
G、专人指导康复训练
28、在医疗保健及康复护理方面，您能接受到的服务频率是?
A、一周两次
B、一周一次
C、两周一次
D、一个月一次
E、其他(请注明)
29、在医疗保健方面，一次的服务您能接受到的价格是?
A、0元-50元
B、51元-100元
C、101元-150元
D、151元-200元
E、201元以上300
30、您对中心的服务开展有什么意见、建议?
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