锁石镇残疾人需求调查问卷

尊敬的受访者:

问卷说明:您好!我们是双峰县益馨社会工作发展中心驻锁石镇民政社工,我们希望通过此问卷了解您的生活状况,以便链接相关资源,为您提供更精准的服务。希望你能帮助我们填写以下调查表,我们将会遵从保密原则,对你所填的信息进行保密,本次调查的资料只作为数据统计之用,诚恳地希望得到您的合作,请提供真实的情况和想法。

双峰县锁石镇民政社工站

2025年11月

 

填答说明:除特别说明可以多选的题目之外,其他问题只选一个选项,并请在选项前的内打”,划横线的部分可直接在横线上作答。

*
1、你的姓名: 你的年龄: 岁
*
2、残疾类别:
肢体
言语
视力
多重
*
3、目前共同居住者:(可多选)【多选题】
独居
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲戚
无人照料
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4、您的主要生活来源是:(可多选)【多选题】
自己劳动/工作收入
家庭其他成员供养 ·
政府低保/特困补助
残疾人两项补贴(生活补贴和护理补贴)·
养老保险
其他:(请说明)
*
5、您认为目前家庭最大的经济负担是:(可多选)【多选题】
医疗康复费用
日常生活开支
子女教育费用·
住房问题
辅助器具购买与维修
其他:(请说明)
*
6、您的就业状况是?
已就业(单位/灵活就业)
未就业,有就业意愿
未就业,无就业意愿
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7、您最需要的康复服务是:(可多选)【多选题】
社区/上门康复指导
辅助器具适配(轮椅、假肢等)
心理疏导服务
健康知识讲座
定期身体检查/义诊
其他:(请说明)
*
8、您和邻居、村民的交往情况如何?
经常往来,互相帮助
偶尔聊天
基本不来往,感到孤独
*
9、 当您遇到困难时,主要向谁求助?(可多选)【多选题】
家人/亲戚
邻居/朋友
村委会 ·
社工/志愿者
不知道找谁
自己解决
*
10、 如果您有就业意愿,希望获得哪方面的支持?(可多选)【多选题】
职业技能培训
就业岗位推荐
创业扶持
就业辅导与心理支持
*
11、你想要参加社工提供的哪些服务?(可多选)( )【多选题】
社交与增能服务
文娱活动
个案服务
志愿服务
压力应对
人际关系
心理辅导与情绪支持
其他 (请说明)
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