社区老年人多维社会衰弱现状及影响因素调查问卷

尊敬的社区老年朋友：您好！我们正在进行一项关于社区老年人多维社会衰弱现状及影响因素的调查。本问卷旨在了解您的社会交往、健康状况、生活环境等方面的情况，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
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1.
您所在的城市
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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5.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
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6.
您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
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7.
您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老机构
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8.
近一个月内，您在以下方面的情况如何（1=几乎不能完成，2=有困难但能完成，3=需要帮助才能完成，4=能独立完成）
几乎不能完成有困难但能完成需要帮助才能完成能独立完成
独自出门购物
独自出门购物
独自做饭
独自做饭
独自打扫卫生
独自打扫卫生
独自洗衣
独自洗衣
独自洗澡
独自洗澡
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9.
近半年内，您是否因健康原因导致活动能力下降
是
否
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10.
您患有以下哪些慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎
慢性呼吸系统疾病
其他
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11.
近一个月内，您与家人（同住或不同住）的联系频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少联系
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12.
近一个月内，您与朋友、邻居的交往频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少交往
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13.
您参与过以下哪些社区活动（可多选）【多选题】
老年大学课程
社区文娱活动（如唱歌、跳舞）
社区志愿服务
社区健康讲座
棋牌类活动
其他
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14.
您对目前生活状态的整体满意度
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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15.
您是否感到孤独
从不孤独
偶尔孤独
经常孤独
总是孤独
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16.
请在滑动条上标注您对自己处理日常生活中遇到问题的信心程度
完全没有信心(0)
非常有信心(100)
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17.
您认为在日常生活中，哪些因素可能影响您的社会交往和生活质量
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18.
您对改善社区老年人生活环境和社会支持有什么建议
问卷星提供技术支持
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