一、DFU相关

尊敬的受试者：
您好！我们诚挚邀请您参加“无创光疗干预糖尿病足患者微循环改善的效果评价”研究。本研究已通过中日友好医院伦理委员会审查（2025-KY-208），旨在了解无创光疗在临床应用中对足部微循环与创面恢复相关结局的影响。参与方式为在线填写本问卷，内容包括基本情况信息、疾病与治疗相关信息、有效性评价等。问卷不涉及侵入性检查，风险极低；您可能仅因作答产生短暂不适或疲劳。参与完全自愿，您可在任何时间选择退出，且不影响现有或未来的医疗服务。所有信息仅用于科研，采用匿名或去标识化处理，严格保密，由研究团队依法妥善保存并按统计学方式汇总报告。

填写问卷将占用您15~25分钟的时间，衷心感谢您的理解与支持！

中日友好医院内分泌科

	左侧（是）	右侧（是）
1.溃疡史
1.溃疡史
2.截肢史
2.截肢史

	左（是）	右（是）
3.畸形（或残缺）
3.畸形（或残缺）
4.嵌甲（指甲增厚）
4.嵌甲（指甲增厚）
5.动脉搏动消失（足背动脉和或胫后动脉）
5.动脉搏动消失（足背动脉和或胫后动脉）

	左（是）	右（是）
6.活动性溃疡
6.活动性溃疡
7.水疱
7.水疱
8.胼胝（足底厚茧）
8.胼胝（足底厚茧）

	左（是）	右（是）
9.10g尼龙丝试验（感觉异常结果记录）
9.10g尼龙丝试验（感觉异常结果记录）

	无	有
足部疼痛
足部疼痛
足部麻木
足部麻木
足部刺痛
足部刺痛
酸软无力
酸软无力
共济失调
共济失调
上肢症状
上肢症状

	正常	异常
痛觉
痛觉
温度觉
温度觉
轻触觉
轻触觉
震动觉
震动觉
位置觉
位置觉

五、糖尿病自我效能量表

（一）饮食自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	总是	经常	一般	很少	从未
1.我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
1.我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
2.当我出门到熟悉的地方用餐时(如朋友家里),我能够遵守糖尿病的饮食原则
2.当我出门到熟悉的地方用餐时(如朋友家里),我能够遵守糖尿病的饮食原则
3.当我在不熟悉的地方用餐时，我能够莲守糖尿病的饮食原则
3.当我在不熟悉的地方用餐时，我能够莲守糖尿病的饮食原则
4.即使在假日、生日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则
4.即使在假日、生日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则
5.在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换
5.在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换
6.我每天都能按时用餐
6.我每天都能按时用餐

（二）运动自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	总是	经常	一般	很少	从未
7.我平时能够保持常规的运动
7.我平时能够保持常规的运动
8.即使在周末假日，我也能够去做运动
8.即使在周末假日，我也能够去做运动
9.当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动
9.当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动
10.即使再忙，我都能特别抽出时间去做运动
10.即使再忙，我都能特别抽出时间去做运动

（三）药物自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	总是	经常	一般	很少	从未
11.我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素
11.我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素
12.当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
12.当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
13.我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素
13.我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素

（四）血糖监测自我效能评估。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	总是	经常	一般	很少	从未
14.我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖
14.我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖
15.当出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖
15.当出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖
16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来
17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来

（五）足部护理与高低血糖的预防及处理自我效能。从左到右按照（总是=5，经常=4，一般=3，很少=2，从未=1)

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	总是	经常	一般	很少	从未
18.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子
18.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子
19.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
19.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
20.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
20.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲
21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲
22.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理
22.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理
23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理
23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理
24.当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施
24.当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施
25.当血糖比平时升高时(如感觉口渴、多尿等),我能立即采取正确的自我处理措施
25.当血糖比平时升高时(如感觉口渴、多尿等),我能立即采取正确的自我处理措施
26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应
26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应

问卷星提供技术支持

	左(正常)	左（减弱）	左（无）
膝反射
膝反射
踝反射
踝反射

	右(正常)	右（减弱）	右（无）
膝反射
膝反射
踝反射
踝反射

	没有	轻微	中度	重度	极重度
1.1阻止您进行您的爱好及喜乐的娱乐活动
1.1阻止您进行您的爱好及喜乐的娱乐活动
1.2改变您的爱好及喜爱的娱乐活动
1.2改变您的爱好及喜爱的娱乐活动
1.3阻止您节假日或周末外出度假
1.3阻止您节假日或周末外出度假
1.4您需要选择不同于您喜欢的形式的度假或休息
1.4您需要选择不同于您喜欢的形式的度假或休息
1.5您需要花更多时间去计划和组织休闲活动
1.5您需要花更多时间去计划和组织休闲活动

	没有	轻微	中度	重度	极重度
2.1疲惫、乏力
2.1疲惫、乏力
2.2入睡困难
2.2入睡困难
2.3走路或站着时感到疼痛
2.3走路或站着时感到疼痛
2.4夜间感到疼痛
2.4夜间感到疼痛

	没有	轻微	中度	重度	极重度
3.1必须依赖别人帮助才能照顾自己（如洗漱及穿衣）
3.1必须依赖别人帮助才能照顾自己（如洗漱及穿衣）
3.2必须依赖别人才能做家务（如煮饭、清洁、洗衣服）
3.2必须依赖别人才能做家务（如煮饭、清洁、洗衣服）
3.3必须依赖别人才可以离开房间
3.3必须依赖别人才可以离开房间
3.4必须花费更多时间计划和安排日常生活
3.4必须花费更多时间计划和安排日常生活
3.5感到做任何事都比预期的时间长
3.5感到做任何事都比预期的时间长

	没有	轻微	中度	重度	极重度
4.1因为不能做自己想做的事而生气
4.1因为不能做自己想做的事而生气
4.2因为别人帮您做了本该自己做的事而沮丧
4.2因为别人帮您做了本该自己做的事而沮丧
4.3因为无法做自己想做的事而沮丧
4.3因为无法做自己想做的事而沮丧
4.4因为无法做自己想做的事而郁闷
4.4因为无法做自己想做的事而郁闷
4.5为溃疡发生在自己身上而感到生气
4.5为溃疡发生在自己身上而感到生气
4.6因为行走有困难而沮丧
4.6因为行走有困难而沮丧

	没有	轻微	中度	重度	极重度
5.1担心溃疡将永远不会愈合
5.1担心溃疡将永远不会愈合
5.2担心自己将被截肢/趾
5.2担心自己将被截肢/趾
5.3担心脚会受伤
5.3担心脚会受伤
5.4担心将来溃疡复发
5.4担心将来溃疡复发

	没有	轻微	中度	重度	极重度
6.1必须保持溃疡足减压
6.1必须保持溃疡足减压
6.2照料足溃疡所花费的时间（包括更换敷料、等待专科护士清创）
6.2照料足溃疡所花费的时间（包括更换敷料、等待专科护士清创）
6.3溃疡的创面、气味或渗出液
6.3溃疡的创面、气味或渗出液
6.4必须依赖别人帮助来护理足溃疡
6.4必须依赖别人帮助来护理足溃疡