萌芽托育中心婴幼儿家庭情况调查问卷
问卷说明
本次调查用于了解宝宝现状与家庭养育情况，信息仅用于托育评估，严格保密，请根据宝宝真实情况填写。
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萌芽托育中心婴幼儿家庭情况调查问卷
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一、基本信息
1.
宝宝姓名：
，宝宝月龄：
个月，性别：
。
*
*
2.
宝宝的主要照料人是
【多选题】
父母
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
保姆
多人共同照料
*
3.
家庭居住地
模块1：健康
*
4.
宝宝近半年是否有反复感冒、呼吸道感染情况
几乎没有
偶尔（1-2次）
经常（3次及以上）
*
5.
宝宝有无食物或药物过敏史
无
牛奶蛋白过敏
蛋类过敏
其他
6.
若宝宝有其他过敏史，请具体说明
*
7.
宝宝睡眠情况通常为
作息稳定，夜间连续睡眠
偶尔夜醒，安抚可入睡
频繁夜醒，入睡困难
作息混乱，无固定睡觉时间
*
8.
宝宝体格发育（身高体重）儿保评估结果
正常范围
偏瘦
超重
发育迟缓
模块2：日常照料
*
9.
宝宝吃饭时通常表现为
能独立用勺子进食
需成人部分辅助
主要以手抓食物为主
需成人全程喂食
*
10.
宝宝日常照料过程中通常表现为
情绪稳定，作息规律，比较容易照料
偶尔烦躁，安抚后能平静，照料难度一般
容易哭闹，需要较多安抚，照料较费力
频繁哭闹，难以安抚，照料非常困难
*
11.
宝宝自主如厕情况
可自主表达、自主如厕
需要大人提醒如厕
偶尔尿裤子
完全不能自主如厕
*
12.
宝宝每日户外活动时长
2小时及以上
1-2小时
30分钟至1小时
少于30分钟
模块3：性格情绪
*
13.
宝宝见到陌生小朋友或老师时的反应
主动靠近，愿意互动
观望一会儿，慢慢接触
躲在家长身后，不愿接触
大声哭闹抗拒
*
14.
当需求得不到满足时，宝宝会
简单表达，很快平复
短暂哭闹，容易安抚
长时间哭闹，较难安抚
打人、扔物品发泄情绪
*
15.
宝宝能否听懂大人简单指令
可以听懂并执行
部分听懂，偶尔执行
听得少，很少执行
听不懂简单指令
模块4：能力发展
*
16.
宝宝语言表达水平
可以说短句，表达需求
会说简单词语
只会发出咿呀声音
很少发声
*
17.
宝宝精细动作（抓握、搭积木、翻书）表现
动作熟练，可完成搭积木等操作
可以抓握，部分动作需要协助
只会大把抓握，手指分化弱
抓握能力弱
*
18.
宝宝大运动发展（走、跑、上下台阶）
行走平稳，能跑、上下台阶
可以独立走路，跑不稳
扶物行走，还不能独立行走
无法自主站立
模块5：家长期望
*
19.
您送宝宝进入托育最主要的目标是
【多选题】
培养生活自理习惯
提升社交能力，学会和同伴相处
发展语言、动作等能力
缓解家庭照料压力
提前适应集体生活
*
20.
您最关注托育中心哪方面
【多选题】
卫生安全
饮食营养
师资照护水平
课程游戏活动
家园沟通
*
21.
您希望老师重点关注宝宝哪方面发展
*
22.
对于托育服务，您还有其他想法或建议
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