问卷类

留守儿童心理健康问卷
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1.
你的性别是？
男
女
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2.
你的年龄是？
6 - 10 岁
11 - 15 岁
16 - 18 岁
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3.
你目前就读于？
小学低年级（1 - 3 年级）
小学高年级（4 - 6 年级）
初中
高中
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4.
你的父母外出打工情况是？
父母都外出打工
只有父亲外出打工
只有母亲外出打工
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5.
你平时主要和谁生活在一起？
爷爷奶奶 / 外公外婆
其他亲戚
自己一个人（寄宿在学校等）
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6.
父母外出打工后，多久回来一次？
一年以上
半年左右
几个月一次
很少回来，不确定时间
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7.
你与父母多久通一次电话或视频？
每天
每周
每月
很少或从不
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8.
关心程度如何
非常关心，能理解我的想法和感受
比较关心，能倾听但不太理解我
一般，只是简单问问情况
不太关心，很少主动联系我
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9.
当你遇到开心或不开心的事情时，会主动和父母分享吗？
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会
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10.
你觉得和现在一起生活的监护人（爷爷奶奶 / 外公外婆 / 其他亲戚等）关系怎么样？
非常好，能相互理解和支持
比较好，相处融洽
一般，没有特别的感觉
不太好，经常有矛盾
很不好，无法沟通
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11.
你经常会感到孤独吗？
. 总是
经常
偶尔
很少
从不
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12.
你会因为父母不在身边而感到难过吗？
非常难过，经常哭
有点难过
不太难过
没什么感觉
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13.
当你遇到事情或困难的时候，会感到焦虑与无措吗
总是
经常
偶尔
很少
从不
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14.
你对自己的外貌、能力或性格感到满意吗？
非常满意
比较满意
不太满意
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15.
你是否经常担心不好的事情会发生在自己身上？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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16.
在学校里，你有几个好朋友？
很多
有几个
只有一两个
几乎没有
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17.
你与班级同学的关系怎么样？
非常融洽，大家都很喜欢我
比较融洽，能和大多数同学友好相处
一般，和部分同学关系较好
不太融洽，经常和同学发生矛盾
很不融洽，被同学孤立
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18.
你会主动参加学校或社区组织的课外活动吗？
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会
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19.
在学习过程中，你遇到最大的困难是什么（可多选）？【多选题】
缺乏学习指导
学习基础差
学习环境不好
没有学习兴趣
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20.
你希望通过哪些方式获得心理健康方面的帮助（可多选）？【多选题】
专业心理咨询
心理健康讲座
同伴互助小组
线上咨询平台
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