手机扫描二维码答题
00:00:00
智力障碍儿童社会适应能力问卷
录音中...
尊敬的各位老师及家长：
您好！
非常感谢您参加这次问卷调查。本问卷系江苏省教育科学规划课题的重要组成部分，旨在了解智障儿童的社会适应情况，采取无记名方式填写，所得资料仅供学术研究之用，对数据只作综合分析，不以学校或个人为分析单位，资料绝对保密，敬请放心填答。答案无对错之分，你的意见对本研究非常重要，敬请您在百忙之中抽出时间，根据自己的真实感受回答。
南京特殊教育师范学院
第一部分：【儿童基本信息】
*
1.
性别
男
女
*
2.
出生年月
*
3.
年龄或年级
*
4.
障碍程度
轻度
中度
重度
极重度
*
5.
是否独生子女
是
否
*
6.
家庭居住地
城市
农村
*
7.
父母文化程度（任意一位）
初中及以下
高中
大学及以上
*
8.
父亲职业
*
9.
母亲职业
*
10.
是否住校
是
否
*
11.
是否开设过社会实践课程
是
否
*
12.
幼儿园或学校类型
公立
私立
*
13.
幼儿园或学校名称
*
14.
填表人
老师
父亲
母亲
其他
*
15.
填表日期
第二部分：【问卷填答】
请您细读下列各题目，根据该儿童的实际情况，给予 1—5 的评分，其中
1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是。
*
16.
能看到眼前约一两米远的小物体
1
2
3
4
5
*
17.
能分辨基本味道，如酸甜苦辣咸
1
2
3
4
5
*
18.
可自己行走，并自由转弯
1
2
3
4
5
*
19.
便后不能自己处理，如用纸擦拭干净、冲厕所、洗手
1
2
3
4
5
*
20.
能单独上街购物，正确的找零钱
1
2
3
4
5
*
21.
能识别商品的用途、价格、质量
1
2
3
4
5
*
22.
能主动地做自己的事情（学习、玩耍等）
1
2
3
4
5
*
23.
知道有哪些公益活动（卫生清洁、志愿者服务等）
1
2
3
4
5
*
24.
知道自己有选择和做出决定的权利
1
2
3
4
5
*
25.
遵守各种伦理道德（关心父母、师长、集体，热爱祖国）
1
2
3
4
5
*
26.
不能追视视野内一个方向移动的物体
1
2
3
4
5
*
27.
头部能够自由转动，且能保持平衡
1
2
3
4
5
*
28.
能上身微弯跑几步
1
2
3
4
5
*
29.
自己能正确穿脱衣服
1
2
3
4
5
*
30.
认识不同情境中他人的角色，如他人的职业、身份等
1
2
3
4
5
*
31.
能从理发店、饭店、鞋匠等获取生活服务
1
2
3
4
5
*
32.
活动遇到困难时，能坚持下去
1
2
3
4
5
*
33.
不知道工作的意义（赚钱养活自己、为社会做贡献）
1
2
3
4
5
*
34.
能根据实际情况做出恰当的选择（目标、方法）
1
2
3
4
5
*
35.
能遵守日常生活中的各项规章制度（交通规则、校规校纪）
1
2
3
4
5
*
36.
能以视觉辨别不同形状及颜色
1
2
3
4
5
*
37.
坐稳且可坐着转身
1
2
3
4
5
*
38.
能双脚向前跳一下
1
2
3
4
5
*
39.
能自己洗手、洗脸
1
2
3
4
5
*
40.
不能在不同的场合扮演好不同的角色
1
2
3
4
5
*
41.
能为所购买的商品或服务支付相应的货币
1
2
3
4
5
*
42.
能抵制不良诱惑，有效地保护自己
1
2
3
4
5
*
43.
能制定活动计划
1
2
3
4
5
*
44.
能积极主动地参与各种公益活动（打扫卫生、捐赠等）
1
2
3
4
5
*
45.
当看到东西掉落会尝试伸手靠近它
1
2
3
4
5
*
46.
不能自己站一会
1
2
3
4
5
*
47.
能自己用餐具取食
1
2
3
4
5
*
48.
用毛巾或纸巾擦手、擦脸
1
2
3
4
5
*
49.
能根据道德判断来选择朋友，拒绝不良伙伴
1
2
3
4
5
*
50.
能独立参加各种游戏活动
1
2
3
4
5
*
51.
能够知道自己具有的基本权利（人身权、文化教育权等）
1
2
3
4
5
*
52.
能有工作意愿
1
2
3
4
5
*
53.
不能合理分配时间（学习、活动等）
1
2
3
4
5
*
54.
认识自己的兴趣和专长
1
2
3
4
5
*
55.
能分辨空间位置，如上下、左右、前后
1
2
3
4
5
*
56.
能自己蹲下
1
2
3
4
5
*
57.
大小便时能告诉大人求得帮助
1
2
3
4
5
*
58.
能自己刷牙不会弄湿衣服
1
2
3
4
5
*
59.
能解决同学间的误会与矛盾
1
2
3
4
5
*
60.
不能参与或观赏文艺活动（音乐或美术等）
1
2
3
4
5
*
61.
能够知道自己应当履行的责任与义务（尊老爱幼、诚实守
信、遵纪守法）
1
2
3
4
5
*
62.
能具备工作上所需的操作技能
1
2
3
4
5
*
63.
活动出现偏差时，能及时调整
1
2
3
4
5
*
64.
能主动地寻求帮助、获得支持与资源
1
2
3
4
5
*
65.
能注意听周围出现的较大声音
1
2
3
4
5
*
66.
能左右翻滚
1
2
3
4
5
*
67.
不能分辨男女厕所并找到位置
1
2
3
4
5
*
68.
能自己洗澡
1
2
3
4
5
*
69.
能与同伴共同完成一项任务
1
2
3
4
5
*
70.
能利用社区公共设施或资源（如公园、居委会、残联）
1
2
3
4
5
*
71.
有维护自己权利与利益的意识
1
2
3
4
5
*
72.
能以正确的态度对待工作（专心、负责等）
1
2
3
4
5
*
73.
能表现礼貌行为（入室叩门，咳嗽掩口等）
1
2
3
4
5
*
74.
不能分辨各种不同的声音
1
2
3
4
5
*
75.
能自己爬行
1
2
3
4
5
*
76.
在厕所里能穿脱裤子
1
2
3
4
5
*
77.
对生活抱有积极态度，如正义感、公平感、爱国情感
1
2
3
4
5
*
78.
能利用适当的交通工具达到目的地（学校、医院等）
1
2
3
4
5
*
79.
知道各种常见职业（教师、工人、农民）
1
2
3
4
5
*
80.
当自己的正当权益受到侵犯时，能用恰当的方式维护
1
2
3
4
5
*
81.
不知道所从事职业的道德规范
1
2
3
4
5
*
82.
有遵纪守法的意识
1
2
3
4
5
*
83.
能认识各种基本的情绪表现，如喜、怒、哀、乐等
1
2
3
4
5
*
84.
能在他人表情中判断其情绪状态
1
2
3
4
5
*
85.
愿意向周围人表达感情
1
2
3
4
5
*
86.
有正确的表达感情的行为方式（语言、动作、表情等）
1
2
3
4
5
*
87.
能根据情景表达各种感情（不同场合、不同对象等）
1
2
3
4
5
*
88.
表达感情有分寸
1
2
3
4
5
*
89.
能调控自己的过度情绪表现，如不乱发脾气
1
2
3
4
5
*
90.
在日常生活中维持稳定的情绪
1
2
3
4
5
*
91.
对自己有积极地情感，能够接纳自己，如安全感、自尊等
1
2
3
4
5
*
92.
对学习有一定的动机和热情
1
2
3
4
5
*
93.
有一定的美的感受能力，如对音乐、美术等
1
2
3
4
5
评价对象得分
字体大小
智力障碍儿童社会适应能力问卷
复制
