高管健康评估问卷

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1.
您的姓名是：
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2.
您的性别是：
男性
女性
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3.
您的年龄是：
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4.
您的调理主诉是：【多选题】
减脂
降血糖
降血压
降血脂
降尿酸
塑形
改善亚健康
其他
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5.
饮食口味偏好：【多选题】
甜
咸
辣
酸
苦
无
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6.
经常使用的烹调方法：【多选题】
煎炸
烧煮
凉拌
快炒
熏烤
清蒸
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7.
就餐习惯：
经常在家做饭
经常在外就餐
两者都有
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8.
经常食用的主食是：【多选题】
米饭
粥类
面食
粗粮
薯类
米线或米粉
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9.
每天食用主食量（熟重）：
餐厅小白碗一碗米饭100克
小于200克
300克
400克
500克
大于500克
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10.
经常食用的蔬菜是：【多选题】
叶菜
根茎
菌藻
海带、紫菜
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11.
每天食用蔬菜的量：
小于200克
300克
400克
500克
大于500克
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12.
每天食用水果的量：
小于200克
300-400克
大于500克
无
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13.
经常食用的肉是：【多选题】
红肉类：猪肉、牛肉、羊肉
白肉类：鸡肉、鸭肉、鹅肉
海产品：鱼、虾、贝类
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14.
每天食用肉的量：
无
50克以下
100-150克
200-300克
300克以上
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15.
每天食用的奶类是：
纯牛奶
酸奶
奶酪
奶粉
无
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16.
每天食用蛋类：
鸡蛋
鸭蛋
鹌鹑蛋
蛋清
无
17.
每天蛋类食用数量（不吃不填）
一天1个
一天1-2个
1天3个以上
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18.
每天使用的烹调油：【多选题】
菜籽油
大豆油
花生油
调和油
橄榄油
亚麻籽油
猪油
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19.
每天食用坚果数量：
不吃
一天1袋“每日坚果”
少量吃
随机吃不控制量
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20.
经常食用如下食品：
油炸食品
烟熏食品
腌制食品
甜点、饼干、糕点
膨化类食品
快餐
方便面
火腿肠
奶茶
饮料
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21.
每天食用豆制品的量：
50克以下
50-100克
100-200克
200克以上
无
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22.
您有吃夜宵的习惯吗？
不吃
偶尔
经常
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23.
每日饮水量（200毫升/杯）：
1杯
2~3杯
4~5杯
6杯以上
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24.
每日饮水习惯：【多选题】
白水
茶类
咖啡
饮料
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25.
是否吸烟？
否
一天半包及以下
一天1包
一天2包及以上
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26.
是否饮酒？
偶尔
经常
否
27.
饮酒量（不饮酒不填）：
28.
经常饮酒种类：【多选题】
白酒
红酒
啤酒
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29.
是否运动？
是
否
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30.
每周运动次数：
1-2次
2-4次
4次以上
不运动
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31.
您现在的运动方式：【多选题】
快走
慢跑
健身操
球类运动
游泳
力量训练
其他
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32.
每次运动时间：
30分钟以下
30-60分钟
60分钟以上
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33.
您的工作性质属于：【多选题】
加班族
熬夜族
久坐族
应酬多
其他
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34.
是否有午休习惯：
是
否
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35.
每天入睡时间：
10点前
10-11点
11-12点
12点以后
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36.
每天睡眠时长：
6小时以下
7-8小时
8小时以上
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37.
是否失眠？
是
否
*
38.
是否起夜？
是
否
*
39.
是否有吃早餐的习惯：
每天吃
偶尔吃
不吃
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40.
排便情况【多选题】
正常
便秘
腹泻
时而便秘、时而腹泻或粘腻
排不干净
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41.
排便次数：
一天1次
一天1-2次
一天3次以上
一周1次
一周2-3次
一周3-5次
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42.
日常生活和工作压力：
可以自行调节
压力大无法自行调节
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43.
您居住以及工作环境是否有污染（新装修）：
是
否
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44.
一天工作时间：
6小时以下
6-8小时
8-10小时
10小时以上
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45.
每周工作几天？
3天
5天
7天
时间不固定
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46.
是否服用保健品：
是
否
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47.
您以前用过什么样的减肥方法？【多选题】
纯节食减肥
纯运动减肥
节食和运动结合
生酮饮食
高蛋白饮食
低碳饮食
药物减肥
无
其他
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