关于精神心理疾病患者病耻感研究的调查问卷

您的性别

男

女

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

家庭人均月收入

3000元以下

3000至5000元

5000元至8000元

8000元及以上

居住情况

独居

与配偶或父母或兄弟姐妹或孩子共居

其他机构

家庭及社会支持情况

差，家人或亲戚朋友不支持我就医

一般，家人或亲戚朋友支持我就医

好，家人或亲戚朋友主动带我就医

家族精神或心理疾病史

有

无

10.

目前就诊性质

门诊初诊

门诊复诊

首次住院

多次住院

11.

出现精神心理症状时长

1年以内

1至5年

5至10年

10年以上

13.

有无坚持规律服药

是

否

14.

ISMI-29(心理/精神疾病内在耻感量表)

指导语：请仔细阅读每一条描述，根据您真实的想法，选择符合您自身感受的程度。

	很不同意	不同意	同意	很同意
因为患有心理/精神疾病，我觉得自己与这个世界格格不入。
因为患有心理/精神疾病，我觉得自己与这个世界格格不入。
患上心理/精神疾病让我感到很丢人。
患上心理/精神疾病让我感到很丢人。
因为患有心理/精神疾病，我觉得自己低人一等。
因为患有心理/精神疾病，我觉得自己低人一等。
我为自己患有心理/精神疾病而感到羞耻。
我为自己患有心理/精神疾病而感到羞耻。
得了心理/精神疾病，我觉得自己没有什么价值。
得了心理/精神疾病，我觉得自己没有什么价值。
没有患心理/精神疾病的人不可能理解我。
没有患心理/精神疾病的人不可能理解我。
没有人愿意亲近患有心理/精神疾病的我。
没有人愿意亲近患有心理/精神疾病的我。
因为心理/精神疾病，我无法为社会做出贡献。
因为心理/精神疾病，我无法为社会做出贡献。
患有心理/精神疾病意味着我将来很难过上充实美满的生活。
患有心理/精神疾病意味着我将来很难过上充实美满的生活。
有心理/精神疾病的人往往是危险的。
有心理/精神疾病的人往往是危险的。

	很不同意	不同意	同意	很同意
我有心理/精神疾病，就不能拥有亲密的友谊。
我有心理/精神疾病，就不能拥有亲密的友谊。
心理/精神疾病使我变成一个失败的人。
心理/精神疾病使我变成一个失败的人。
因为患有心理/精神疾病，别人不会想要和我建立长期关系。
因为患有心理/精神疾病，别人不会想要和我建立长期关系。
别人因为我患有心理/精神疾病而看不起我。
别人因为我患有心理/精神疾病而看不起我。
别人会因为我有精神疾病而回避我。
别人会因为我有精神疾病而回避我。
别人认为患有心理/精神疾病的人不值得被认真对待。
别人认为患有心理/精神疾病的人不值得被认真对待。
因为心理/精神疾病，我受到不公平的对待。
因为心理/精神疾病，我受到不公平的对待。
当别人知道我患有心理/精神疾病，他们会减少对我的尊重。
当别人知道我患有心理/精神疾病，他们会减少对我的尊重。
我尽量不和别人说起自己患有心理/精神疾病这件事。
我尽量不和别人说起自己患有心理/精神疾病这件事。
我回避社交场合，以免让家人、朋友难堪。
我回避社交场合，以免让家人、朋友难堪。

	很不同意	不同意	同意	很同意
我避免和他人交往，是怕别人发现我有心理/精神疾病。
我避免和他人交往，是怕别人发现我有心理/精神疾病。
我尽量少参加社交活动，因为我担心别人会用异样眼光看我。
我尽量少参加社交活动，因为我担心别人会用异样眼光看我。
为避免遭到拒绝，我不愿和没有心理/精神疾病的人走得太近。
为避免遭到拒绝，我不愿和没有心理/精神疾病的人走得太近。
如果别人知道我患有心理/精神疾病，我就尽量避开他们。
如果别人知道我患有心理/精神疾病，我就尽量避开他们。
即使有心理/精神疾病，我依然可以拥有充实幸福的生活。
即使有心理/精神疾病，我依然可以拥有充实幸福的生活。
我的心理/精神疾病并不能代表我这个人。
我的心理/精神疾病并不能代表我这个人。
我不相信“心理/精神疾病患者一无是处”这种说法。
我不相信“心理/精神疾病患者一无是处”这种说法。
我不会因为自己患有心理/精神疾病而放弃目标。
我不会因为自己患有心理/精神疾病而放弃目标。
我可以克服心理/精神疾病带来的种种限制。
我可以克服心理/精神疾病带来的种种限制。

15.

家属病耻感问卷

指导语：以下描述了一些您家人对心理/精神疾病的感受和观点，请您根据您感知和了解的真实情况，予以回答。

	很不同意	不同意	不一定	同意	很同意
我的家人认为，如果被人知道家里有心理/精神病人，会感到很丢人。
我的家人认为，如果被人知道家里有心理/精神病人，会感到很丢人。
我的家人认为，因为我的心理/精神疾病，给家里带来了负担。
我的家人认为，因为我的心理/精神疾病，给家里带来了负担。
我的家人会担心别人知道我有心理/精神疾病。
我的家人会担心别人知道我有心理/精神疾病。
我的家人认为，最好对外界保密我有心理/精神疾病的事情。
我的家人认为，最好对外界保密我有心理/精神疾病的事情。
因为我有心理/精神疾病，我的家人减少了与外界的接触。
因为我有心理/精神疾病，我的家人减少了与外界的接触。
因为我有心理/精神疾病，我的家人希望我减少与外界的接触。
因为我有心理/精神疾病，我的家人希望我减少与外界的接触。

16.

就医体验问卷

指导语：根据您本次就医经历，选出最符合自身情况的一项。

	很不同意	不同意	同意	很同意
就诊时，我因患有精神/心理问题感到难堪自卑
就诊时，我因患有精神/心理问题感到难堪自卑
就医过程让我觉得自己和普通患者格格不入
就医过程让我觉得自己和普通患者格格不入
我担心医护认为心理/精神疾病患者情绪不稳定、不可靠
我担心医护认为心理/精神疾病患者情绪不稳定、不可靠
我担心医护觉得我的病情难以治愈、康复无望
我担心医护觉得我的病情难以治愈、康复无望
就诊时我感觉自己的病情描述没有被认真对待
就诊时我感觉自己的病情描述没有被认真对待
我能感受到医护因我的精神问题对我有所轻视
我能感受到医护因我的精神问题对我有所轻视
就诊时我倾向于隐瞒部分症状，不敢完整诉说病情
就诊时我倾向于隐瞒部分症状，不敢完整诉说病情
因为担心异样眼光，我会尽量减少与医护的交流
因为担心异样眼光，我会尽量减少与医护的交流
即便患有心理/精神疾病，我也值得获得平等规范的诊疗
即便患有心理/精神疾病，我也值得获得平等规范的诊疗
我不会因为患病带来的羞耻感而放弃就医
我不会因为患病带来的羞耻感而放弃就医