手机扫描二维码答题
00:00:00
患者鼻部状况自我评价(术后)
录音中...
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
您的年龄(岁):
4.
您的床号:
5.
您的住院号:
*
6.
请输入您的手机号码:
*
7.
您的职业:
*
8.
您的家庭住址:
以下调查表是关于鼻塞对您的健康影响的相关问题,请您根据实际情况进行评分。
近一个月来,下述问题对您的影响有多严重?请选择最接近您感觉的那个答案。
*
9.
鼻子不通气或不透气
根本没有
很轻
中等
比较严重
非常严重
*
10.
鼻塞或鼻堵
根本没有
很轻
中等
比较严重
非常严重
*
11.
难以用鼻子呼吸
根本没有
很轻
中等
比较严重
非常严重
*
12.
因为鼻部症状而难以入睡
根本没有
很轻
中等
比较严重
非常严重
*
13.
在运动或用力时感觉鼻子吸气不够用
根本没有
很轻
中等
比较严重
非常严重
以下调查表是关于您对当前鼻部外观满意程度的相关问题,请您根据实际情况进行评分。
请选择最接近您感觉的那个答案。
*
14.
您对您鼻子外观的喜欢程度如何?
绝对不喜欢
不太喜欢
或多或少喜欢
很喜欢
绝对喜欢
*
15.
在多大程度上您能用鼻子呼吸?
绝对不能用
能用一点点
或多或少能用
基本能用
绝对能用
*
16.
您觉得您的朋友及您的亲人对您的鼻子有多喜欢?
绝对不喜欢
不太喜欢
或多或少喜欢
很喜欢
绝对喜欢
*
17.
您认为您目前鼻子的外观限制了您的社交或职业活动吗?
总是限制
经常限制
有时限制
很少限制
从不限制
*
18.
您对自己的鼻外观有多自信?
绝对不自信
不太自信
或多或少自信
很自信
绝对自信
*
19.
您愿意通过外科手术改变您鼻子的外观或呼吸吗?
当然愿意
很可能愿意
可能愿意
可能不愿意
当然不愿意
以下调查表是关于您当前嗅觉的相关问题,请您根据实际情况进行评分。
请选择最接近您感觉的那个答案。
*
20.
请您对嗅觉功能进行评价:
其中最低 0 分(无嗅觉功能),最高 10 分(最好的嗅觉功能)
嗅觉功能自评
评价对象得分
字体大小
患者鼻部状况自我评价(术后)
复制