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农村老年高血压患者服药依从性的现况调查问卷
录音中...
知情同意书
尊敬的各位爷爷奶奶：
你们好！我是平顶山学院的一名护理学本科生。
目前正在进行一项研究：《农村老年高血压患者服药依从性的现况调查与分析》，旨在帮助农村老年高血压患者正确认识高血压这一疾病，树立战胜疾病的信念，按时按量遵医嘱服用降压药物，定期复查。该研究需要收集高血压患者的相关情况，希望得到您的支持与配合！有以下情况需要向您说明：若您同意参与本研究，则需要您填写相应问卷。本研究将严格遵守知情同意原则、保密原则与不伤害原则。在参与本研究过程中，您的隐私及个人资料将被严格保密，本问卷采用匿名方式，您的所有答案绝对保密，没有您的允许不会对任何个人（包括您的家属）和机构透露，敬请放心。
一、人口学资料
*
1. 年龄： 出生 年 月 日
*
2.性别
男
女
*
3. BMI值： （体重kg➗身高m²）
*
4. 婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离异
*
5. 子女个数 ：
无子女
一个
两个
三个及以上
*
6. 吸烟情况
不吸烟
吸烟 吸烟量 支/天
*
*
7.饮酒情况
不饮酒
饮酒 饮酒时长 年
*
8. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
*
9. 月收入
1000元及以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元及以上
*
10·您的性格特点
A型：运动、走路和吃饭的节奏很快，缺乏耐心，脾气比较火爆，遇事容易急躁紧张激动，不善克制情绪，好与他人争辩，经常感觉时间不够用，具有时间紧迫感。
B型：日常生活中很满足于现状，知足常乐，生活张弛有度，比较低调、安静、友好，说话温和，做事不急有条理，平日没有很大的情绪波动。
C型：平时好忍气吞声，逆来顺受，过度压抑自己的情绪，对不幸之事内心体验深刻，爱生闷气，缺乏自信，害怕正面冲突，为取悦他人或怕得罪人而放弃自己的爱好、需要。
D型：对人生的看法十分悲观和沮丧，感觉不快乐，沉默寡言，待人冷淡，喜欢独处，害怕社交，无缘无故为某些事情忧虑
二、疾病相关资料
*
1.血压值： mmHg
*
2.患病时长： 年
*
3.高血压家族史
有
无
*
4.家中是否备有血压计
是
否
*
5.服用几种降压药
1种/次
2种/次
3种/次
4种/次
*
6.高血压并发症
【
最少
选择1项】
无
心脏病变
眼底病变
肾脏病变
脑部病变
其它
*
7.高血压合并症
【
最少
选择1项】
无
糖尿病
冠心病
脑卒中
其它
三·Morisky服药依从性量表 （ 请您根据自己服药的真实感受，选择最符合您的情况）
*
1．您是否有时忘记服药？
是
否
*
2．在过去的2周内，是否有一天或几天忘记服药？
是
否
*
3.治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
4.当您外出旅行或长时间离家时,您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
5．昨天您服药了吗？
是
否
*
6.当您觉得自己的症状已经得到控制时您是否停止过服药
是
否
*
7．您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
8．您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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农村老年高血压患者服药依从性的现况调查问卷
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