潘镇才口腔客户满意度调查表

尊敬的顾客：

您好！为提升门店服务品质，给大家带来更好的看牙体验，现进行匿名满意度调查。您的真实反馈是我们进步最大的动力，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
1. 就诊门店：
帝璟苑店
英大浦店
*
2.
就诊项目
牙齿检查
洗牙
补牙
牙齿矫正
儿童齿科
牙周治疗
种植
3.
3. 就诊时间：年月日*
二、满意度评分（满分10分，分数越高越满意）
*
4.
1. 前台接待服务态度：
1-6分
7-8分
9-10分
*
5.
2. 医护人员服务与耐心度：
1-6分
7-8分
9-10分
*
6.
3. 医生专业技术、诊疗细致度：
1-6分
7-8分
9-10分
*
7.
4. 治疗方案讲解清晰度、透明度：
1-6分
7-8分
9-10分
*
8.
5. 收费透明、无隐形消费：
1-6分
7-8分
9-10分
*
9.
6. 诊室环境卫生、干净整洁度：
1-6分
7-8分
9-10分
*
10.
7. 整体就诊体验：
1-6分
7-8分
9-10
三、单项选择
*
11.
1. 您是通过什么渠道了解到本店？
朋友推荐
抖音/朋友圈
线下门店
老客户复购
其他
*
12.
2. 本次就诊是否有过度推销、强制消费情况？
无，体验很好
轻微推销可接受
有，体验较差
*
13.
3. 您是否愿意再次选择本店看牙？
非常愿意
可以考虑
不愿意
*
14.
4. 是否愿意推荐家人、朋友前来就诊？
愿意
不确定
不愿意
四、意见与建议（可填空）
15.
1. 您对本次就诊最满意的地方：
16.
2. 您认为门店需要改进的地方：
17.
3. 其他宝贵建议：
23年本土牙医匠心行医，专注一口好牙
用心服务每一位顾客，祝您口腔健康、笑口常开！
问卷星提供技术支持
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