翠亨新区（南朗街道）蚊媒
传染病入户调查登记表

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1.
入户调查工作人员姓名
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2.
调查日期
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3.
所属村居
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4.
所属村小组（或物业小区）
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5.
门牌号（备注：必须填写到房号）
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6.
入户情况
绿色标签：能入户且已经落实各项防控工作的居民户
黄色标签：能入户但不配合开展防控工作的居民户
红色标签：无法入户、空置屋居民户
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7.

有无发放《入户告知书》，告知居民该区域已有登革热/基孔肯雅热病例（但不泄露个人私隐），提高居民自我防护意识。

有
无
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8.

此户所住人数

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9.

近14天内家庭成员有无发热、皮疹、关节痛等症状

有

动员其尽快参加抽血筛查，并到正规医疗机构就诊

无
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11.
室内环境（特别是水养植物、小型容器）有无积水
无积水
有积水
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12.
室外环境（特别是天台、阳台和院落）有无积水
无积水，干净
有积水，或杂物多
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14.

有无发放宣传单、蚊香等防蚊灭蚊物资

有
无
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15.

有无教育群众防蚊灭蚊，呼吁群众配合政府的户外灭蚊行动，并使用气雾剂同步进行室内灭蚊。（提醒室内灭蚊要关闭门窗，室内灭蚊后要打开窗通风30分钟以上。日常喷驱蚊水、倒积水、点蚊香、装纱门纱窗蚊帐、挂蚊帐、清垃圾）

有
无
16.
其他需要说明的事项
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