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学生信息及心理
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1. 你的名字
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2. 你的父母是否在外打工？
是，父母双方都在外打工
是，父亲在外打工
是，母亲在外打工
否，父母均不在外打工
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3. 你目前是否处于恋爱关系中？
是
否
曾经有过，现在没有
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4. 你平时的生活和学习状态更倾向于以下哪种描述？
生活规律，学习主动积极
生活较规律，学习偶有松懈
生活不规律，学习动力不足
经常感到生活和学习混乱
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5. 你与父母的关系更符合以下哪种情况？
亲密无间，无话不谈
关系较好，能主动沟通
关系一般，偶尔沟通
关系疏远，很少沟通
关系紧张，难以沟通
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6. 你认为自己面临的压力主要来自哪些方面？
【多选题】
学业成绩
父母期望
人际关系（同学、朋友）
未来规划（升学、就业等）
家庭经济状况
外貌或身材焦虑
其他
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7. 你是否有过被骚扰或性侵的经历？若有，涉及的对象可能包括哪些？
【多选题】
从未有过此类经历
陌生人
邻居（非亲属）
老师（学校教职工）
亲戚（除父母外的亲属）
父母
其他
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8. 你多久与父母回家一次（指回到父母长期居住地）？
每周一次
每月一至两次
每学期一至两次
每年一至两次
一年以上
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9. 请对自己目前的学习成绩满意度进行评价
很不满意
很满意
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10. 请对以下与父母相关的描述进行选择
从不
偶尔
有时
经常
总是
主动向父母分享自己的心事
主动向父母分享自己的心事
父母主动关心我的学习情况
父母主动关心我的学习情况
和父母发生争吵或冲突
和父母发生争吵或冲突
父母尊重我的想法和决定
父母尊重我的想法和决定
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11. 请对以下方面的压力程度进行评价
1
2
3
4
5
学业任务的繁重程度
学业任务的繁重程度
父母对自己的期望压力
父母对自己的期望压力
与同学相处的融洽程度
与同学相处的融洽程度
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12. 当你感到有压力时，通常会优先选择哪些方式缓解？（从最常用到最少用排序）
【请选择
全部
项并排序】
向父母倾诉
向朋友或同学倾诉
进行体育运动
听音乐、看视频等娱乐活动
独自默默承受
其他
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13. 你平时主要通过哪些方式与父母保持联系？
【多选题】
电话
视频通话（如微信视频、QQ视频等）
微信、QQ等文字聊天
见面交流
其他
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14. 你认为父母的外出打工对你的哪些方面可能产生影响？
【多选题】
日常生活照顾
情感支持
学习监督与指导
性格养成
人际交往能力
没有明显影响
其他
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15.现在宿舍关系怎么样？
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16.大家的生活作息是否一样？合拍吗？（请详细填写）
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17. 对于你目前的生活、学习或心理状态，你还有什么想补充说明的吗？
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18.是否知道什么是性侵、性骚扰？
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19.是否知道怀孕的症状？
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20.如果发生了无法解决的事情或者受到威胁委屈你会告诉身边的大人（父母、老师、长辈等）或求助于警察吗？
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请填写详细家庭住址。
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