202606厦门市同安区祥平中心小学新生入学健康情况记录表

第一部分：基本信息
*
1.
请选择学生的姓名：
1 陈筱
2 杨思语
3 杨峻玮
4 张杨艺
5 蔡杨航
6 杨礼悦
7 陈子彦
8 林宇萌
9 连泽铭
10 严夏
11 彭泓文
12 林子晨
13 钟沛哲
14 缪林祎
15 林君铖
16 袁志毅
17 谢亦阳
18 郑灿然
19 陈毅贞
20 劳凌羽
21 陈炳岐
22 童金门
23 杨梓彤
24 郑杨阳
25 杨鲁妍
26 黄俊轶
27 蓝鹏宇
28 魏潮楷
29 陈梓灵
30 康睿宇
31 邵悠然
32 陈佳栋
33 叶锦宁
34 陈书朋
35 蔡芸昕
36 陈凯恩
37 林宏睿
38 林蔡柠
39 杨鑫浩
40 叶之恩
41 林语汐
42 蔡子翔
43 张熠珺
44 黄锦思
45 黄锦源
46 黄婉姝
47 郭士扬
48 张涵菲
49 陈艾煊
50 高青睿
51 汪博瑞
*
2.
性别：
A男
B女
*
3.
出生日期：
*
4.
所在的年级
A.2026级（一年级）
B.2025级（二年级）
C.2024级（三年级）
D.2023级（四年级）
E.2022级（五年级）
F.2021级（六年级）
*
5.
所在的班级
A.1班
B.2班
C.3班
D.4班
E.5班
F.6班
G.7班
H.8班
I.9班
J.10班
K.11班
L.12班
*
6.
家长姓名
*
7.
联系方式：
第一部分：肺结核相关调查
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8.
1 .咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
*
9.
2 .反复咳出的痰中带血
是
否
*
10.
3. 反复发热持续2周以上
是
否
*
11.
4 .夜间经常出汗
是
否
*
12.
5 .无法解释的体重明显下降
是
否
*
13.
6 .经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
*
14.
7 .同住的家人中2年内是否有肺结核病人
是
否
*
15.
8 .不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
是
否
*
16.
注意：本表格的1-8项中如有任意一条选择为“是”者，请于开学前2周到相应社区卫生院进行结核菌素皮肤试验筛查。
已知悉
第二部分：既往病史
*
17.
9 .先天性心脏病
是
否
*
18.
10. 哮喘
是
否
*
19.
11 .癫痫病
是
否
*
20.
12. 伤残（请写明部位 ）
是
否
*
21.
13. 过敏史（请写明过敏原 ）
是
否
*
22.
14.其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细。没有则填写“无”）
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