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梁永炎回顾性研究病历收集表
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1.
封面
受试者姓名缩写
受试者姓名缩写
受试者编号
受试者编号
研究机构名称
研究机构名称
防城港市中医医院
研究机构编号
研究机构编号
1
临床试验方案版本号和日期
临床试验方案版本号和日期
V1.0/2026.03-2027.03
研究开始日期
研究开始日期
2026.03
随访结束日期
随访结束日期
无
研究者签名
研究者签名
梁永炎
记录者签名
记录者签名
梁永炎
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2.
您的性别：
男
女
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3.
出生日期：
*
4.
民族
汉族
京族
瑶族
壮族
其他
*
5.
婚姻
未婚
已婚
离婚
丧偶
不详
*
6.
职业
体力
非体力
*
7.
教育程度
小学及以下
中学
大学及以上
其他
*
8.
纳入标准
是
否
符合慢性胃炎西医诊断标准
符合慢性胃炎西医诊断标准
符合慢性胃炎中医诊断标准
符合慢性胃炎中医诊断标准
临床资料完整（基本信息及检验结果）
临床资料完整（基本信息及检验结果）
有慢性胃炎中医辨证分型
有慢性胃炎中医辨证分型
有慢性胃炎中药辩证治疗
有慢性胃炎中药辩证治疗
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9.
排除标准
是
否
临床资料不完整（缺少证型、舌脉象）
临床资料不完整（缺少证型、舌脉象）
合并肿瘤，严重心脑肝肾和造血系统等疾病
合并肿瘤，严重心脑肝肾和造血系统等疾病
合并消化性溃疡、幽门梗阻、消化道恶性肿瘤、胃大部切除史/术后、重度异型增生
合并消化性溃疡、幽门梗阻、消化道恶性肿瘤、胃大部切除史/术后、重度异型增生
胃脘部症状不能排除由心血管疾病等其他疾病引起
胃脘部症状不能排除由心血管疾病等其他疾病引起
妊娠及哺乳期妇女
妊娠及哺乳期妇女
神志不清，语言障碍，或有精神、神经系统疾病
神志不清，语言障碍，或有精神、神经系统疾病
*
10.
是否符合
是
否
*
11.
西医诊断
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
其他
幽门螺旋杆菌感染情况
*
12.
内镜下表现
【多选题】
水肿
红斑
易脆性
渗出物
平坦糜烂
隆起糜烂
皱襞增生
皱襞萎缩
血管纹理可见
壁内出血点
结节状
其他
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13.
组织学表现
【多选题】
幽门螺旋杆菌
慢性炎症
活动性
萎缩
肠化生
*
*
14.
中医诊断
病名
病名
证型
证型
*
15.
症状表现（主症）
【多选题】
胃皖胀满或胀痛
胁肋胀满
胃皖灼痛
两胁胀闷
脘腹痞满/疼痛
身体困重
大便黏滞
胃皖胀满或隐痛
餐后加重
疲倦乏力
胃痛隐隐，喜温喜按
胃脘灼热疼痛
胃中嘈杂
胃皖痞满或痛有定处
胃皖痞满
饥不欲食，食后胀痛
胃皖痞满、胸闷
身体沉重
食欲不振
其他
*
16.
次症
【多选题】
情绪诱发或加重
嗳气频作
心烦易怒
反酸
口干口苦
大便干燥
食少纳呆
口苦口臭
精神困倦
纳呆
四肢倦怠
大便溏薄
劳累或受凉加重
泛吐清水
精神疲倦
四肢不温
大便稀溏或完谷不化
似饥不欲食
口干舌燥
大便干结
胃痛日久不愈
痛如针刺
胃皖怕冷或嘈杂
口微干或溏滞不爽
口黏腻或者口甜
大便黏滞不爽
其他
*
17.
舌色
淡白
红
绛
紫
青
其他
*
18.
舌形
【多选题】
老
嫩
胖（肿胀）
瘦薄
点刺（点、刺）
裂纹
齿痕
重
舌衄
舌痈
舌疔
痰核
舌下络脉
其他
*
19.
标题
【多选题】
强硬舌
痿软舌
颤动舌
歪斜舌
吐弄舌
短缩舌
舌纵
麻痹舌
其他
*
20.
苔色
【多选题】
白
黄
灰
黑
绿
绛
其他
*
21.
舌质
【多选题】
厚
薄
润
燥
腐
腻
偏
全
剥落
消
长
真
假
其他
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22.
就诊日期：
*
23.
发病日期：
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24.
常住地址：
*
25.
发病节气：
26.
药名：
剂量：
g
27.
药名：
剂量：
g
28.
药名：
剂量：
g
29.
药名：
剂量：
g
30.
药名：
剂量：
g
31.
药名：
剂量：
g
32.
药名：
剂量：
g
33.
药名：
剂量：
g
34.
药名：
剂量：
g
35.
药名：
剂量：
g
36.
药名：
剂量：
g
37.
药名：
剂量：
g
38.
药名：
剂量：
g
39.
药名：
剂量：
g
40.
药名：
剂量：
g
41.
药名：
剂量：
g
42.
药名：
剂量：
g
43.
药名：
剂量：
g
44.
药名：
剂量：
g
45.
药名：
剂量：
g
46.
药名：
剂量：
g
47.
药名：
剂量：
g
48.
药名：
剂量：
g
49.
药名：
剂量：
g
50.
药名：
剂量：
g
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51.
中医疗效反馈
有效
无效
未反馈
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52.
接诊医生
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