匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
*
4.
近1个月，从上床到入睡通常需要______min
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
*
5.
近1个月，通常早上_____点起床
*
6.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
*
7.
a.入睡困难（30min内不能入睡）
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8.
b.夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9.
c.夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
10.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
11.
e.咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
12.
f.感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
13.
g.感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
14.
h.做噩梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
15.
i.疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
16.
j.其它影响睡眠的事情
无
＜1次/周（请说明）
1~2次/周（请说明）
≥3次/周（请说明）
*
17.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
18.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
19.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
20.
近1个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
问卷星提供技术支持
举报