“福守”项目回访问卷[复制]

本问卷用于“福守”项目扶手安装后跟进，了解长者真实使用状态、生活习惯、兴趣爱好与服务需求，优化后续关怀、陪伴及便民服务，访谈语气温和、语速放缓、耐心引导长者作答。
1.
回访时间： 回访人员： *
*
2.
长者基本信息
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
联系方式：
联系方式：
安装扶手月份：
安装扶手月份：
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3.
居住情况
独居
两老相依
与子女同住
其他
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4.
身体状况
健康稳定
有慢性病
行动不便
视力/听力较弱
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5.
居家风险
无风险
易跌倒
记性差、容易忘事
夜间独处不安心
*
6.
扶手安装后是否能正常使用
每天使用
偶尔使用
很少用
基本不用
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7.
安装扶手后内心是否更安心、更有安全感
非常安心
有很大帮助
一般
不怎么用到
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8.
平日一天作息大致状态
规律作息、早睡早起
作息不固定
睡眠较差、易醒
白天常独处无事
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9.
平日白天大部分时间在做什么【多选题】
做家务/看手机
看电视/听广播
书法、画画、阅读
散步、健身
聊天交友
照料花草
手工、编织
在家静养，不爱出门
*
10.
平时出门频率
每天出门散步
隔天出门
周末出门
很少出门、基本居家
*
11.
日常陪伴情况
常有家人陪伴
偶尔有人探望
大多时间独自在家
邻里互动多
*
12.
是否愿意参与社区长者活动、公益陪伴、读书会、养生课堂
非常愿意
有空可以参加
不太想动
身体不便无法参加
*
13.
目前生活中最需要的是【多选题】
有人陪伴聊天
健康养生知识
文娱活动、解闷
生活便民协助
心理关怀、情绪安抚
设备持续服务维护
*
14.
您目前最希望改善、最需要帮助的地方
无
楼道安装扶手
*
15.
本次回访重点问题总结【多选题】
非常好，非常满意
感恩
无
*
16.
后续跟进处置建议
无需跟进
重点关怀建档
活动邀约跟进
问卷星提供技术支持
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