红钢城街道社工站老年人需求调查问卷

亲爱的问卷填写人：

     您好！我们是爱煕社会工作服务中心驻红钢城街道社工站社会工作专业服务项目的社工，为更好地了解您的基本生活状况，为您提供专业化的服务，特开展本次问卷调查。我们会遵从保密原则，对于本次调查所得的资料只作为数据统计之用，绝不会对外泄露，请您放心如实填写。

     填卷要求：1、填答时请认真阅读问卷题目，并按照题目要求进行填答或选择。2、问卷中的选择题答案若未特别注明，均为单选题，每题只可选择一个答案，请您在所选择的答案上打“√”。

武汉市爱煕社会工作服务中心
*
1、您的性别:
A.男
B.女
2、您的年龄:*
*
3、您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中（中专）
D.本科及以上
*
4、您的居住情况:
A.与子女居住
B.与配偶居住
C.与子女配偶居住
D.独居
E.其他
*
5、您的健康状况:
A.健康
B.慢性疾病
C.重症
D.残疾
*
6、您目前的经济来源有哪些?（可多选）:【多选题】
A.退休金
B.家人赡养
C.银行储蓄、利息
D.其他
*
7、您的日常娱乐活动有哪些?（可多选）【多选题】
A.没有
B.读书看报
C.看电视
D.上网
E.下棋打牌
F.与朋友聊天
G.运动
H.参加社区活动
I.其他
*
8、您愿意参加社区活动吗?（如选B，可跳过第9、10题 ）
A.愿意
B.不愿意
9、您有兴趣参加哪些社区活动?（可多选）【多选题】
A.健康类讲座
B.教学类讲座（如智能手机）
C.户外出游类活动
D.节日主题类活动
E.娱乐文化类活动
F.播放经典影片
G.手工制作类活动
H.其他
10、社区举办活动您希望以什么方法获知?（可多选）【多选题】
A.电话
B.微信
C.社区网格群
D.社区公告栏
E.其他
*
11、您了解社会组织吗?
A.了解
B.不了解
*
12、您愿意参加社会组织吗?（如选B，可跳过第13题 ）
A.愿意
B.不愿意
13、您愿意参加什么类型的社会组织?（可多选）【多选题】
A.公益慈善类
B.文体团队类
C.生活服务类
D.社区事务类
E.其他
*
14、您愿意成为志愿者吗?（如选B，可跳过第15题 ）
A.愿意
B.不愿意
15、您愿意参加以下哪种志愿服务?（可多选）【多选题】
A.环境保洁类
B.便民利民类
C.治安维稳类
D.宣传教育服务类
E.文体娱乐服务类
F.志愿者培训
G.其他
*
16、在社区生活过程中，您遇到的困难问题有?（可多选）【多选题】
A.家庭关系
B.情绪问题
C.法律问题
D.邻里关系
E.健康问题
F.其他
G.无
*
17、您了解社工站吗?
A.了解
B.不了解
C.不是很了解
D.没听过
*
18、您希望社工站提供哪些服务?（可多选）【多选题】
A.上门探访陪伴
B.社区活动
C.健康咨询或义诊
D.生活照料
E.其他
F.无
19、您对街道社工站有哪些畅想?希望街道社工站具备哪些功能?
问卷星提供技术支持
举报