慈愿·人文关怀服务前后状态评估

尊敬的护工朋友，您的答案没有对错，请依照真实感受填写。除标注“可多选”外，每题只选一个选项。所有信息仅用于优化我们的活动，填写结果绝对保密，请放心填写。
1.
姓名：年龄：性别：工作单位：填写时间：
一、基本信息
2.
护工岗位工作年限：
1年以内
1-3年
4-6年
7年及以上
3.
平均每月夜班次数：
0次
1-5次
6-10次
10次及以上
4.
本活动参加次数
从未
只参加1次
2-5次
6次及以上
5.
近一个月平均睡眠时长约：
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7小时及以上
6.
主要照护对象:
失能 / 半失能老人
失智 / 认知障碍老人
两者都有
其他
7.
您觉得目前的劳动强度:
很轻
较轻
适中
较重
很重
二、最近一个月的工作感受
8.
我对这份工作越来越不感兴趣、越来越不上心。
是
否
9.
整天工作对我来说确实压力很大。
是
否
10.
听到老人或家属的痛苦经历，我会反复想起、睡不好。
是
否
11.
下班后，我很难从工作中的负面情绪里走出来。
是
否
12.
一天中大部分时间我都感觉情绪低落或悲伤、或易哭，或易怒。
是
否
13.
一天中的大部分时间我对所有活动的兴趣或乐趣明显减少。
是
否
14.
我对很多事都感到忧虑。
是
否
15.
我过度担忧会发生不好的事情。
是
否
16.
遇到难题时，我能想出多种办法来解决。
是
否
17.
在目前的工作中，我总体感到精力充沛。
是
否
18.
我能向同事、领导、家人或朋友说出自己的烦恼。
是
否
19.
如果有合适的机会，我想辞去现在的工作。
是
否
20.
遇到情绪困扰时，我通常采用的方式是（可多选）:【多选题】
自己硬扛
找同事/家人倾诉
运动/休息
刷手机分散注意力
寻求专业心理帮助
其他方式
三、活动前的心情

参加活动前你最强烈的心情是什么？先在下面的情绪词里挑一个最接近的，觉得写不下也可以写别的词，再根据强度打分。

21.
第一行【多选题】
平静
平和
放松
安稳
22.
第二行【多选题】
开心
喜悦
满足
有希望
23.
第三行【多选题】
焦虑
紧张
压力大
害怕
24.
第四行【多选题】
委屈
难过
失落
心累
25.
第五行【多选题】
烦躁
生气
不耐烦
26.
第六行【多选题】
疲惫
提不起劲
困倦
27.
其他（请自填）： 强度打分：
28.
是哪些是让你有上述心情（一句话就够，选填）：
四、恭喜您完成了一次自我关怀
29.
活动结束了，刚才那种心情
变强
变弱
没有变化，原因（选填）：
30.
现在还多出来一种什么心情（选填，可选填上面的情绪词）：
接下来，请您观察：
31.
情绪是否减轻?
是
否
32.
是否获得支持感?
是
否
33.
是否感受到被理解?
是
否
34.
是否产生新的力量?
是
否
35.
活动结束后，我感觉（多选）：【多选题】
更放松
更被理解
更有力量
情绪有所缓解
愿意继续参与
愿意向其他同事推荐
其他：
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