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## 一、留守儿童现状调查问卷（学生填写版）
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问卷说明:本次调查仅用于社会实践、学术课题研究，所有作答信息严格保密，不收集姓名，答案没有对错，请按照自身真实情况填写。标注【单选】只能选择一项;标注【多选】可以选择多项;横线处自愿填写。若第 4 题选择 D（父母均在家，非留守），可以停止作答。
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1. 你的性别 {单选}
A. 男
B. 女
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2. 就读阶段 {单选}
A. 小学 1—3 年级
B. 小学 4—6 年级
C. 初中
D. 高中
3. 你的民族 {填空}
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4. 父母外出务工留守类型 {单选}
A. 父母双方长期在外务工
B. 仅父亲外出务工，母亲在家照料
C. 仅母亲外出务工，父亲在家照料
D. 父母均在家（非留守儿童，可停止答题）
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5. 父母持续外出务工时长 {单选}
A.1 年以内
B.1—3 年
C.3—5 年
D.5 年以上
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6. 日常长期共同居住、主要照料你的监护人 {单选}
A. 祖父母 / 外祖父母
B. 叔伯、姑姨等其他亲属
C. 学校寄宿生活
D. 独自居住
E. 其他
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7. 在校住宿情况 {单选}
A. 全周住校
B. 工作日住校，周末回家
C. 不住校，每日回家
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8. 父母务工地点 {单选}
A. 省内其他城市
B. 省外
C. 国外
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9. 日常做饭、洗衣等起居事务主要负责人 {单选}
A. 祖辈监护人
B. 其他亲戚
C. 自己独立完成
D. 学校食堂 / 宿管
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10. 每月可以自由支配的零花钱 {单选}
A.50 元以内
B.50—100 元
C.100—200 元
D.200 元以上
E. 没有零花钱
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11. 日常饮食情况 {多选}
【多选题】
A. 三餐规律，肉蛋奶等营养充足
B. 三餐规律，但饮食简单、营养单一
C. 经常不吃早饭、晚饭时间不固定
D. 经常用零食、泡面代替正餐
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12. 身体生病时一般如何处理 {单选}
A. 监护人带去医院就诊
B. 自行买药服用
C. 在学校医务室简单处理
D. 硬扛，不采取治疗
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13. 平时承担家务情况 {单选}
A. 基本不需要做家务
B. 少量简单家务（扫地、洗碗等）
C. 承担大部分家务（做饭、照顾弟妹、农活等）
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14. 课后作业辅导情况 {单选}
A. 监护人能够辅导功课
B. 监护人识字，但没办法辅导学习
C. 监护人不识字，无人辅导作业
D. 通过网络远程寻求父母辅导
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15. 父母与你的联系频率 {单选}
A. 每天视频 / 电话
B. 每周 2-3 次
C. 每月 1-2 次
D. 每季度 1 次
E. 半年以上一次
F. 几乎不联系
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16. 与父母主要沟通方式 {多选}
【多选题】
A. 视频通话
B. 打电话
C. 微信文字 / 语音
D. 书信
E. 基本无交流
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17. 和父母聊天主要内容 {多选}
【多选题】
A. 学习成绩
B. 吃饭穿衣等生活琐事
C. 心里委屈、烦恼心事
D. 读书、生活未来规划
E. 无固定话题，仅简单问候
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18. 父母返乡回家频率 {单选}
A. 每月回家
B. 每 3 个月
C. 每年春节回家一次
D. 两年及以上回家一次
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19. 你想念父母的频率 {单选}
A. 每天都会想
B. 经常想
C. 偶尔想
D. 很少、几乎不想
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20. 你的学习成绩整体水平 {单选}
A. 班级前列
B. 中等偏上
C. 中等
D. 班级中下游
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21. 父母外出对你学习的影响 {单选}
A. 负面影响大，成绩明显下滑
B. 几乎无影响
C. 有正面激励，学习更自觉
D. 不清楚
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22. 遇到学习难题时的做法 {单选}
A. 主动询问老师、同学
B. 自行琢磨，不会就放弃
C. 不好意思提问，直接搁置
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23. 在校知心朋友情况 {单选}
A. 朋友多，相处融洽
B.2-3 个知心好友
C. 仅有 1 个朋友
D. 无可以倾诉的朋友
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24. 与同学相处是否发生矛盾 {单选}
A. 从不吵架
B. 偶尔有小矛盾
C. 经常争吵、被同学孤立
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25. 老师对你生活和情绪的关注情况 {单选}
A. 经常主动关心
B. 偶尔过问
C. 几乎不关注
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26. 日常整体心情状态 {单选}
A. 长期开心、乐观活泼
B. 情绪平稳，好坏参半
C. 经常孤单、难过
D. 容易烦躁、易怒、内心压抑
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27. 你是否经常感到孤独 {单选}
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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28. 遇到委屈、难过的事，你的首选倾诉对象 {单选}
A. 祖辈监护人
B. 学校老师
C. 同学朋友
D. 外出父母
E. 藏在心里，无人倾诉
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29. 面对挫折（考试失利、与人产生矛盾等）的应对方式 {单选}
A. 主动倾诉、积极调节
B. 运动、听歌等自我放松
C. 自我否定、产生自卑心理
D. 发脾气、消极逃避
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30. 你是否会产生自卑心理，觉得自己不如其他同学 {单选}
A. 完全没有
B. 偶尔会有
C. 经常自卑
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31. 上下学出行方式 {单选}
A. 监护人每日接送
B. 与同学结伴同行
C. 独自往返
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32. 是否遭遇过校园欺凌、言语嘲讽 {单选}
A. 从未发生
B. 偶尔被取笑
C. 经常被欺负
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33. 监护人是否对你开展安全教育（防溺水、交通、反诈、防性侵等）{单选}
A. 经常提醒教育
B. 偶尔提及
C. 从未开展过安全教育
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34. 独自在家时，是否掌握陌生人防范、自我保护方法 {单选}
A. 完全掌握，懂得自保
B. 略懂一点
C. 不清楚如何应对危险
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35. 学校是否开展留守儿童关爱活动（心理辅导、家访、节日慰问等）{单选}
A. 定期开展
B. 偶尔开展
C. 从未开展
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36. 所在村镇 / 社区是否有留守儿童活动室、心理咨询室 {单选}
A. 有，正常开放、可使用
B. 有，但极少开放使用
C. 无相关场所
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37. 你最需要的帮扶服务 {多选}
【多选题】
A. 课后作业辅导、托管服务
B. 心理疏导、情绪陪伴
C. 图书、文具、衣物等物资帮扶
D. 节假日亲子陪伴主题活动
E. 安全科普、兴趣特长培训
F. 不需要任何帮扶
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38. 若有专业心理老师，你是否愿意主动倾诉心事 {单选}
A. 非常愿意
B. 愿意尝试
C. 不愿意
D. 不确定
39. 父母外出务工后，你生活中最大的困扰是什么?{填空}
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40. 你最想对在外务工的父母说什么?{填空}
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41. 学校、社区可以开展哪些工作，让留守儿童的生活、学习更好?{填空}
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