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418班初一新生家庭情况调查问卷
录音中...
尊敬的418班家长：您好！为做好寄宿制班级家校共育工作，全面了解学生家庭情况，所有信息仅用于班级日常教育管理，严格保密，请您如实填写，感谢配合！
*
1.
学生姓名
*
2.
学生出生日期
*
3.
学生身份证号码
*
4.
家庭婚姻状况
若勾选【双亲完整家庭】，请完整填写父亲、母亲两项信息；若勾选【单亲/离异家庭】，只需填写抚养方（父亲/母亲其中一方）信息，另一方无需填写。
双亲完整家庭（需同时填写父母双方信息）
单亲/离异家庭（仅填写实际抚养一方信息即可）
选项3
5.
父亲姓名
6.
父亲联系电话
7.
父亲工作
务农
企业/公务员/事业编工作人员
外地务工
散工
无业
8.
母亲姓名
9.
母亲联系电话
10.
母亲工作
务农
企事业单位员工
外地务工
散工
无业
*
11.
学生户口所在地
请填写省市县区详细地址
*
12.
学生户籍性质
城镇户口
农村户口
农转城
*
13.
家庭常住详细住址
（详细填写到**街道**号或**村委会**号）
*
14.
学生是否有急性/慢性疾病、食物过敏、遗传疾病、手术等特殊情况
无
有
*
15.
请说明学生特殊体质情况
*
16.
孩子独立生活能力（内务整理、洗衣、作息自律）
较弱
一般
较强
*
17.
您的家庭教育核心理念
“严师出高徒” 老师严格规范，学业身心共发展
“顺其自然”不做过多要求
其他
*
18.
补充说明您的家庭教育核心理念
*
19.
针对学生违反班规、校规、课堂违纪、扰乱班级秩序、内务不达标、违反宿舍纪律等行为，老师可实施教育部规定范围内的合规教育惩戒，您是否同意老师依规执行相应教育惩戒
同意，完全支持学校合规惩戒管理
不同意，仅接受口头批评教育，不接受任何惩戒措施
其他
*
20.
请补充您关于教育惩戒的其他想法
*
21.
孩子是否为留守儿童？
（即父母常年不在家，由老人、亲戚抚养）
是
否
*
22.
孩子日常在家主要看护人
父母双方
父亲
母亲
祖辈为主
*
23.
家长日常陪伴孩子时长
每日充足陪伴
工作日忙碌、周末集中陪伴
长期务工，陪伴较少
*
24.
是否为建档立卡户？
是
否
不是，但经济困难
*
25.
有无需要老师特殊关照、个性化照顾的其他事项，请说明
*
26.
家长签字
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