问卷标题:社区老年人跌倒现状及居家环境因素调查问卷

问卷说明:尊敬的爷爷/奶奶:您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您近期的活动情况和居家环境，以便为社区预防跌倒提供参考。所有信息仅用于研究，严格保密，答案无对错之分，请您根据实际情况放心作答。大约需要10~15分钟完成。
第一部分：基本情况
*
1.
您的年龄:
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
您目前的居住情况:
与配偶同住
与子女同住
独居
与孙辈同住
其他
*
6.
您认为自己的经济状况:
很宽裕
大致够用
有些困难
非常困难
*
7.
您是否患有以下慢性疾病?【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中或中风
骨质疏松
关节炎或风湿
白内障或青光眼
无慢性病
其他
*
8.
您现在是否长期每天服用4种及以上的药物?
是
否
不清楚
第二部分：跌倒发生情况
跌倒是指身体非故意地倒在地上或更低的平面，不包括被他人扶住或靠墙坐下。
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9.
在过去12个月里，您是否发生过跌倒?
否
是
*
10.
过去12个月里，您总共跌倒过几次？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
*
11.
最近一次跌倒发生的地点主要在:
室内（卧室/客厅/厨房/卫生间）
室外（小区道路/楼梯/菜场等）
室内和室外都有
*
12.
.最近一次跌倒是否导致您受伤?
否，没有受伤
是，轻微擦伤/皮外伤
是，骨折
是，头部受伤
是，其他
*
13.
最近一次跌倒后，您是否去医院就诊或处理过?
否
是
*
14.
总的来说，您是否害怕/担心自己再次跌倒?
从不
有时
经常
总是
第三部分：居家环境与日常环境评估（中文版HOME FAST量表）
下面是一些关于您家中环境和日常活动能力的问题。请您根据目前家里的实际情况和您的真实的活动能力作答。
填答选项：①否（存在问题/无障碍，得1分），②是（不存在问题/有障碍，得0分）
注意：选“否”表示存在跌倒风险，选“是”表示不存在该风险。
*
15.
（一）居家环境因素（14条）
是否
通道是否有杂乱物品？
通道是否有杂乱物品？
地板状况是否良好？
地板状况是否良好？
地板是否防滑？
地板是否防滑？
地板上是否有固定的防滑垫？
地板上是否有固定的防滑垫？
灯的亮度是否能够让您看清东西？
灯的亮度是否能够让您看清东西？
床上开关灯是否方便？
床上开关灯是否方便？
晚上外边的路灯、楼道的灯照明是否良好？
晚上外边的路灯、楼道的灯照明是否良好？
淋浴和浴池旁是否有扶手?
淋浴和浴池旁是否有扶手?
在浴池和浴室是否有固定的防滑垫？
在浴池和浴室是否有固定的防滑垫？
厕所是否接近浴室？
厕所是否接近浴室？
室内的楼梯旁是否有可用的扶手？
室内的楼梯旁是否有可用的扶手？
室外的楼梯旁是否有可用的扶手？
室外的楼梯旁是否有可用的扶手？
楼梯的边缘是否清晰？
楼梯的边缘是否清晰？
房屋周围的路况是否良好？
房屋周围的路况是否良好？
*
16.
（二）躯体功能因素（11条）
是否
上下床是否方便、安全？
上下床是否方便、安全？
能否从躺椅上方便安全地站起来？
能否从躺椅上方便安全地站起来？
进出厕所是否方便安全？
进出厕所是否方便安全？
进出浴池是否方便安全？
进出浴池是否方便安全？
进出淋浴通道是否方便安全？
进出淋浴通道是否方便安全？
在不失衡的状态下，能否轻松拿到常用物品？
在不失衡的状态下，能否轻松拿到常用物品？
能否方便安全地将饭菜从厨房拿到餐桌上？
能否方便安全地将饭菜从厨房拿到餐桌上？
能否方便安全地上下楼梯？
能否方便安全地上下楼梯？
能否方便安全地使用入口的门？
能否方便安全地使用入口的门？
是否穿着舒适、防滑的鞋？
是否穿着舒适、防滑的鞋？
在没有跌倒风险时，能否照看宠物？
在没有跌倒风险时，能否照看宠物？
请确认所有题目均已作答，确认无误后点击提交。
问卷到此结束，感谢您的耐心配合！
祝您身体健康，生活愉快！
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