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城镇社区老年人养老服务需求调查问卷
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尊敬的老年朋友：
您好!我们是养老服务管理专业学生，本次问卷用于课程实训学习，问卷匿名，所有信息仅用于课程分析，严格保护您个人隐私。麻烦根据您真实情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的居住情况：
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他（请说明：）
*
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您每月可支配收入（含养老金、子女补贴等）：
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
*
5.
您的身体健康状况：
健康，生活完全自理
基本健康，轻度行动不便
患有慢性疾病（高血压/糖尿病/心脏病等，需日常护理）
失能/半失能，需专人照护
二、日常照护需求
*
6.
您目前最需要的基础生活服务是（可多选）：
【多选题】
助餐服务（社区食堂/上门送餐）
助洁服务（居家保洁/衣物清洗）
助行服务（陪同外出/代买代办）
助浴服务（上门助浴/公共浴室助浴）
康复护理（按摩理疗/术后护理）
其他（请说明：）
*
*
7.
您对助餐服务的期望：
价格实惠为主
营养搭配符合老年饮食需求
可提供特殊餐食（低糖/低盐/软食等）
能上门配送
*
8.
您是否需要定期上门健康检测服务：
非常需要，希望每周1-2次
需要，每月1次即可
不需要，自行去医院体检
三、精神文化需求
*
9.
您日常参与社区文化活动的频率：
几乎每天
每周2-3次
偶尔
从不参与
*
10.
您希望社区增设的文化娱乐服务是（可多选）：
【多选题】
老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈/智能手机教学等）
集体休闲活动（郊游/棋牌比赛/节日联欢会等）
心理疏导服务（情绪慰藉/孤独心理干预）
老年交友联谊活动
其他（请说明：）
*
*
11.
您是否有参与社区志愿服务的意愿（如邻里互助、经验分享等）：
是，希望参与
暂时没有意愿
身体条件不允许
四、智慧养老与应急服务需求
*
12.
您是否使用过智能养老设备（如智能手环、一键呼叫器、跌倒报警器等）：
正在使用
听说过但没使用
完全不了解
*
13.
您希望获得的应急保障服务是（可多选）：
【多选题】
24小时紧急呼叫救援服务
定期居家安全隐患排查
独居老人定期上门探望
家庭适老化改造指导（扶手安装/防滑处理等）
*
14.
您对智慧养老服务的顾虑是（可多选）：
【多选题】
操作复杂不会用
价格过高
担心个人信息泄露
设备质量不可靠
五、养老服务选择与付费意愿
*
15.
您更倾向的养老方式是：
居家养老，依托社区服务支持
社区日间照料中心托管
机构养老
其他（请说明：）
*
*
16.
您每月可接受的养老服务总支出：
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
*
17.
您认为当前社区养老服务最需要改进的地方是（可多选）：
【多选题】
服务种类不足
服务价格偏高
服务人员专业性不够
服务响应不及时
宣传不到位，不知道有相关服务
其他（请说明：）
*
再次感谢您的配合！如果您还有其他养老服务需求建议，可在下方补充：
18.
调研日期：
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月
日
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