耳鸣患者问卷

 
知情告知：
本问卷用于临床研究“基于机器学习的耳鸣精准分型与个性化干预模型”，本研究由北京大学第三医院王宇教授团队开展，旨在构建基于真实病例的耳鸣临床数据库，探索个性化干预方案，为解决耳鸣临床诊疗难题做出贡献。
感谢您的参与，此问卷填写时间约5-10分钟，您的个人信息将被严格保密，仅用于研究分析，不会公开或用于其他用途。参与本研究不增加常规诊疗以外的风险，无直接医疗受益，但您的参与将有助于推动耳鸣诊疗的精准化发展。
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您的姓名：
耳鸣残疾量表（THI）
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1.耳鸣是否是您难以集中注意力
是
有时
否
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2.耳鸣的声音是否干扰了您听别人说话？
是
有时
否
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3.耳鸣是否使您感到虚弱？
是
有时
否
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 4.耳鸣是否使您经常感到困惑？
是
有时
否
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5.耳鸣是否使您感到失去了对个人的控制？
是
有时
否
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6.您是否觉得再也不能忍受耳鸣了？
是
有时
否
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7.耳鸣是否使您经常感到疲惫？
是
有时
否
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8.耳鸣是否干扰了您享受社交活动（如外出就餐、去朋友家）4
是
有时
否
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 9.耳鸣是否使您经常感到沮丧？
是
有时
否
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10.耳鸣是否使您经常感到不堪重负？
是
有时
否
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11.耳鸣是否使您晚上的休息出现问题？
是
有时
否
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12.耳鸣是否干扰了您享受生活？
是
有时
否
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13.耳鸣是否干扰了您的工作或家庭责任？
是
有时
否
（情感性子量表）
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14.耳鸣是否使您经常感到烦恼？
是
有时
否
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15.耳鸣是否使您经常感到不安？
是
有时
否
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16.耳鸣是否使您感到抑郁？
是
有时
否
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17.耳鸣是否使您感到焦虑？
是
有时
否
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18.耳鸣是否使您感到没有安全感？
是
有时
否
*
19.您是否觉得再也不能摆脱耳鸣了？
是
有时
否
（严重性子量表）
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20.您是否觉得没有任何办法能缓解由耳鸣引起的问题？
是
有时
否
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21.您是否发现很难放松？
是
有时
否
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22. 您是否经常因为耳鸣而逃避安静的环境？
是
有时
否
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23.耳鸣是否干扰了您与他人相处？
是
有时
否
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24.耳鸣是否使您经常感到精力不足？
是
有时
否
*
 25.您是否觉得耳鸣影响了您的心理健康？
是
有时
否
焦虑自评量表（SAS）
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1. 我觉得比平时容易紧张和着急。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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2. 我无缘无故地感到害怕。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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4. 我觉得我可能将要发疯。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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6. 我手脚发抖打颤。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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8. 我感觉容易衰弱和疲乏。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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10. 我觉得心跳很快。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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11. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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13. 我吸气呼气都感到很容易。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
14. 我手脚麻木和刺痛。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
16. 我常常要小便。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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18. 我脸红发热。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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19. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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20. 我做噩梦。
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
TPFQ
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1.耳鸣使我极其烦恼
不同意(0)
同意(100)
*
2.耳鸣影响我听语言
不同意(0)
同意(100)
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3.当有很多事情突然发生时，耳鸣干扰我判断哪件事情最重要
不同意(0)
同意(100)
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4.我情绪的稳定是耳鸣影响的最大的一方面
不同意(0)
同意(100)
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5.因为耳鸣，我晚上睡觉困难
不同意(0)
同意(100)
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6.耳鸣对我听力的影响比听力下降本身更严重
不同意(0)
同意(100)
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7.我感觉耳鸣使我难以集中精力做一些工作
不同意(0)
同意(100)
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8.因为耳鸣我情绪低落
不同意(0)
同意(100)
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9.耳鸣影响我欣赏音乐和歌曲，而不是耳聋
不同意(0)
同意(100)
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10.因为耳鸣，我很焦虑
不同意(0)
同意(100)
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11.因为耳鸣，我不能集中精力做一些重要的事情
不同意(0)
同意(100)
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12.我希望耳鸣消失，它太影响我了
不同意(0)
同意(100)
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13.耳鸣对我最严重的影响是睡觉困难
不同意(0)
同意(100)
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14.除了耳聋以外，耳鸣也影响我对语言的理解
不同意(0)
同意(100)
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15.耳鸣最严重的影响是我不能够不受干扰地思考一些问题
不同意(0)
同意(100)
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16.耳鸣影响我睡觉，使我整天疲惫
不同意(0)
同意(100)
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17.耳鸣最严重的影响是干扰我对语言的理解，这超过了听力下降对语言理解的影响
不同意(0)
同意(100)
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18.因为耳鸣，我整夜不能入睡
不同意(0)
同意(100)
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19.因为耳鸣，我不能在安静的房间内集中精力阅读
不同意(0)
同意(100)
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20.当我晚上醒来，耳鸣是我不能再入睡
不同意(0)
同意(100)
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耳鸣主观响度VAS评分
请根据您听到的耳鸣声音大小进行评分，您感觉大多数时间耳鸣有多响，就在线上对应的位置选择。
完全听不到响声(0)
能想象到的最大响声(10)
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