匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

尊敬的受检者：

您好！本次为心理健康状况筛查测评，问卷遵循保密原则，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
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1.
姓名
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2.
您的性别是
男
女
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3.
您的年龄
填写格式为****年**月**日
4.
过去一个月你通常上床睡觉的时间是点分*
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5.
过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡
请填写具体分钟数
6.
过去一个月每天早上通常的起床时间点分*
7.
过去一个月你每晚实际睡眠的时间hmin*
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8.
近1个月因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
入睡困难（30 min内不能入睡）
入睡困难（30 min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
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9.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何
很好
较好
较差
很差
*
10.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
11.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
12.
近1个月您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
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