彩虹社区日间照料中心老人服务意向调查问卷

一、基本信息

居住地址

1.您的年龄:

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁以上

2.您的性别：

男

女

3.居住情况:

独居老人

夫妻同住

与子女同住

独居但子女定期回来看望

4. 白天居家情况:

白天独自在家无人照料

偶尔无人照看

全天有人陪伴

5. 身体状况:【多选题】

二、助餐服务意向（就餐、配餐、送餐）

1. 您是否有在中心就餐的需求?

非常需要

偶尔需要

暂时不需要

2. 您最需要的就餐时段?（可多选）【多选题】

午餐

晚餐

早餐

节假日加餐

3. 您偏好的就餐方式?【多选题】

中心堂食（在餐厅就餐）

打包带回

上门送餐

4. 饮食需求偏好?（可多选）【多选题】

清淡少油少盐

软烂易嚼

控糖低盐慢病餐

普通家常餐

5. 您可接受的单人午餐价位（自助餐）?

10元以内

10-13元

13-16元

可根据品质调整

三、理疗服务需求专项调研

1. 您是否有理疗相关的服务需求?

非常需要

比较需要

一般

不需要

四、居家养老上门服务&日间照料服务

1. 您更偏好的养老服务模式:

居家养老

日间托管服务

机构养老

2. 您需要的居家上门照料项目（可多选）:【多选题】

4. 您最需要的日间托管服务内容（可多选）:

【多选题】

5. 您可接受的日间托管单日收费标准（含基础服务+午餐）:

100元

100-150元

150元以上

6. 若推出「理疗康复+日间托管」组合服务，您是否愿意体验:

愿意

不愿意

无所谓

五、智慧养老平台服务意向（智能设备、线上服务）

1、您智能手机使用水平，以及对社区智慧养老平台（订餐、理疗预约、活动报名、一键求助、健康档案查询）的使用意向:

完全不会用手机，不想使用平台

只会微信、刷视频，希望工作人员手把手教我使用平台

手机操作熟练，愿意自主学习使用平台

线上预约就餐 / 理疗

活动报名

一键紧急求助

健康数据查询

养老政策福利推送

2、平台售卖鸡蛋、抽纸等日用品，价格低于超市并且送货上门，您是否愿意线上下单?

愿意

有人指导我就尝试

不想折腾，出门顺路自行购买

3、智能手环支持一键紧急呼叫、自动监测血压、心率，您认为是否实用?

用得上，多一份安全保障

实用，但害怕智能手环价格偏高

佩戴在手腕感觉不习惯

4、血压、血糖数据可自动存入平台，子女手机能够查看，您是否接受?

愿意，方便外地子女了解我的健康情况

不希望被随时关注，自己掌握数据即可

用处不大，习惯手写记录本

六、文体社团、日间活动服务意向

1.您平常愿意参加什么活动?

【多选题】

2. 您最感兴趣的文体社团活动?（可多选）【多选题】

棋牌娱乐（扑克、象棋、麻将）

合唱、唱歌文艺活动

手工制作、剪纸、花艺

广场舞、太极、健身操

手机教学、反诈科普、健康讲座

邻里聊天茶话会

3. 您希望活动开展时间?

上午9:00-11:00

下午14:30-16:30

周末节假日

4. 是否愿意加入社区老年社团，长期参与集体活动?

愿意

偶尔参与

不想参加

5.您有意向成为我们日间照料中心的志愿者吗？

有意向

看时间安排

没有意向

6.评估情况

未评估过

已评估过

需要评估

七、意见与建议（开放填写）

1. 您对本照料中心开业后的服务、菜品、活动、设施有什么建议?

2. 您最期待中心优先开通哪一项服务?

3.有需服务者可留下服务内容及联系方式

调研日期：



调研人员