2026 英澳专孚上海暑期营学员问卷

第一部分:学员基本信息

学员姓名（中文全名）:*

学院性别

女孩

男孩

出生日期:年月*

年龄:周岁（报名时请确保孩子已满6周岁）*

您从哪个城市飞往上海:省市*

计划如何抵达上海:

家长自驾送至营地

乘坐飞机（包接机）

乘坐高铁/火车（包接站）

其他:

第二部分:英语学习背景（方便分班及教学内容调整）

英语学习年限

不足1年

1-2年

3-4年

4年以上

10.

是否拥有外教课

是

否

11.

您认为孩子当前的英语主要困难/痛点（可多选）:【多选题】

不敢开口，发音不准

语法混乱，时态分不清

阅读速度慢，读不懂长句

词汇量不足，拼写困难

听力反应慢，连读听不懂

写作逻辑不清，中式英语

12.

您本次报班最想解决的问题（单选）:

攻克语法难点（时态、三单等）

改善发音和口语流利度（连读、重音等）

掌握阅读技巧（为小托福打基础）

培养独立住宿和生活习惯

第三部分:健康与安全信息（非常重要）

13.

过敏史（药物/食物/其他）：

无

有（请具体说明）：

14.

既往病史/慢性病（如哮喘、癫痫、心脏病、糖尿病等）：

无

有（请具体说明及注意事项）：

15.

近期是否在服用药物？

否

是（请提供药品名称、用法用量及原因）：

17.

是否有需要特别关注的体制或者心理情况（如晕车、易过敏、分离焦虑等）：

第四部分:生活自理能力与行为习惯

18.

孩子能否独立完成以下事项?（可多选）【多选题】

独立如厕（包括大便后擦拭干净）

独立洗漱、穿衣、整理个人物品

清楚表达“饿了”、“渴了”、“不舒服”等需求

夜间睡觉不尿床

需要生活老师提醒/协助什么?（请注明:）

19.

孩子是否有夜起习惯？是否需要起夜陪伴？

无夜起

偶尔夜起（自己能解决）

需要老师叫醒/陪同

20.

孩子平时与人相处的情况:

活泼开朗，容易结交朋友

内向慢热，需要引导

偶尔会有情绪波动，需安抚

有攻击性行为（请说明:）

21.

孩子是否拥有并会使用以下通讯设备?（可多选）【多选题】

无通讯设备

普通手机（可通话）

智能手机（可上网、玩游戏）

电话手表（品牌:小天才/华为/小米/其他）

平板电脑（如需携带请注明用途:）

22.

您是否同意夏令营期间由老师统一保管电子设备（除每天固定通话时间外）？

同意

不同意（请说明理由）：

第五部分:住宿与接送安排

23.

孩子是否有熟悉的同伴希望同住一间宿舍?

无

有（同伴姓名:）

注:我们将尽量安排，最终根据年龄和实际情况协调。

24.

您对孩子室友的期望（可多选）：

同年龄段

同性别（默认）

无特殊要求

希望安静不吵闹

25.

接送方式:

家长自行接送至上海外国语大学贤达学院

需要接机/接站（请提前与您的顾问老师汇报航班/车次/到达时间）

第六部分:家长期望与建议

26.

您希望通过本次夏令营，孩子在哪些方面得到明显提升？（开放题）

27.

关于孩子的性格或习惯，您还有什么想对老师特别交代的？（如怕黑、阿贝贝等）

28.

家长姓名: 关系: 电话:*

29.

紧急联系人信息

家长1 请填入姓名关系电话

30.

家长是否陪同住宿，需要添加床位？

无

1位

2位

3位

届时我们将安排暑期营在上海贤达学院开展，以下为虹口校区地点（崇明区/虹口区会根据最终人数情况而定）

届时我们将安排暑期营在上海贤达学院开展，以下为崇明校区地点（崇明区/虹口区会根据最终人数情况而定）

问卷到此结束，感谢您的耐心填写！我们将根据您提供的信息，为孩子准备最合适的课程和生活安排。如有疑问，可联系营地老师：ToTheMoon_River（微信）

2026
英澳专孚
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