慢性鼻窦炎问卷调查（CRS-VAS&SNOT-22&OD-VAS&QOD-NS）

姓名:

性别:

男

女

年龄（岁）

您的联系方式是:

您的工作性质为

体力劳动

脑力劳动

请问您的病程时间为

目前所处调查时间

术前

术后3月

术后6月

术后12月

就您所知，您是否对某些物质过敏

是，填写过敏物质

否

不清楚

您既往是否有其他重大疾病史

是

如：肿瘤病史，脑出血病史等。

否

请问您是否吸烟或者饮酒？【最少选择1项】

吸烟

饮酒

以上均无

一、鼻部症状评估（CRS-VAS+SNOT-22）

慢性鼻窦炎症状VAS评分

请您滑动下面的尺表选择鼻炎明显发作时各症状对应的分值：“0”代表没有此种症状，“10”代表此种症状严重且难以忍受。

鼻部症状

1鼻塞

2黏性或黏脓性鼻涕

3头面部胀痛

4嗅觉减退

鼻腔鼻窦结局测试SNOT-22评分

根据您问题发生的严重程度和无轻中重最频率大小．请在每个问题后面的数字上，对准困扰程度选择

	无困扰	很轻	轻度	中度	重度	极重度
1.需要擤鼻涕
1.需要擤鼻涕
2.打喷嚏
2.打喷嚏
3.流清鼻涕
3.流清鼻涕
4.咳嗽头痛
4.咳嗽头痛
5.鼻涕倒流（咽喉）
5.鼻涕倒流（咽喉）
6.流脓鼻涕
6.流脓鼻涕
7.嗅觉或味觉减退
7.嗅觉或味觉减退
8.鼻阻或充血
8.鼻阻或充血
9.耳闷胀
9.耳闷胀
10.头昏
10.头昏

	无困扰	很轻	轻度	中度	重度	极重度
11.耳痛
11.耳痛
12.头面部疼痛或压迫感
12.头面部疼痛或压迫感
13.难以入睡
13.难以入睡
14.半夜容易苏醒
14.半夜容易苏醒
15.夜间睡眠质量不好
15.夜间睡眠质量不好
16.睡醒后觉得疲倦
16.睡醒后觉得疲倦
17.疲倦
17.疲倦
18.工作效率下降
18.工作效率下降
19.注意力不集中
19.注意力不集中
20.沮丧、焦躁、易怒
20.沮丧、焦躁、易怒
21.忧虑
21.忧虑
22.感觉不安或难堪
22.感觉不安或难堪

二、嗅觉障碍评估

嗅觉VAS评分（0代表完全闻不到，10代表嗅觉正常）

完全闻不到

嗅觉正常

嗅觉障碍调查问卷-负面陈述（QOD-NS):回顾过去1周，请您评估以下症状对您影响程度

	赞同	部分赞同	部分不赞同	不赞同
1.由于嗅觉的变化，去饭店吃饭的次数比以前少了
1.由于嗅觉的变化，去饭店吃饭的次数比以前少了
2.我始终意识到我的嗅觉变化
2.我始终意识到我的嗅觉变化
3.由于嗅觉变化，以前喜欢的饮料或食物，我现在不那么喜欢了
3.由于嗅觉变化，以前喜欢的饮料或食物，我现在不那么喜欢了
4.我担心自己永远不能适应嗅觉的变化
4.我担心自己永远不能适应嗅觉的变化
5.由于嗅觉变化，我比以前更加焦虑
5.由于嗅觉变化，我比以前更加焦虑
6.我的大部分困扰是由嗅觉变化引起的
6.我的大部分困扰是由嗅觉变化引起的
7.吃饭时，我的嗅觉变化使我烦恼
7.吃饭时，我的嗅觉变化使我烦恼
8.由于嗅觉变化，我很少去拜访朋友、亲戚或邻居
8.由于嗅觉变化，我很少去拜访朋友、亲戚或邻居
9.由于嗅觉变化，我难以放松自己
9.由于嗅觉变化，我难以放松自己
10.由于嗅觉变化，我有了体重问题
10.由于嗅觉变化，我有了体重问题

	赞同	部分赞同	部分不赞同	不赞同
11.嗅觉变化使我感到孤独
11.嗅觉变化使我感到孤独
12.由于嗅觉变化，我避免接触大家
12.由于嗅觉变化，我避免接触大家
13.由于嗅觉变化，我吃得比以前少或比以前多
13.由于嗅觉变化，我吃得比以前少或比以前多
14.由于嗅觉障碍，我害怕自己感觉不到周围有危险（例如，闻不到煤气、变质食物的味道）
14.由于嗅觉障碍，我害怕自己感觉不到周围有危险（例如，闻不到煤气、变质食物的味道）
15.由于嗅觉变化，我在日常生活中感到有困难
15.由于嗅觉变化，我在日常生活中感到有困难
16.嗅觉变化使我变得易怒
16.嗅觉变化使我变得易怒
17. 由于嗅觉变化，我与丈夫/妻子，或者同伴的关系受到影响
17. 由于嗅觉变化，我与丈夫/妻子，或者同伴的关系受到影响