圣乔治呼吸困难问卷

尊敬的病友：

您好！呼吸顺畅与否，直接影响着您的日常生活。这份《圣乔治呼吸问卷》是全球通用的评估呼吸问题对生活质量影响的工具，旨在了解呼吸问题在多大程度上限制了您做家务、散步或社交。
您的真实反馈，能帮助移植团队更全面地掌握您的康复状况，从而为您制定更合适的康复计划。请您根据真实感受独立填写。感谢您的配合！
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的出生日期：
*
您的手术日期：
*
手术类型：
左肺
右肺
双肺
第一部分
*
1）在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中的几天
仅在有肺部感染时（如：感冒）
完全没有咳嗽
*
2）在过去一年中，我有痰的次数平均在一星期内：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中的几天
仅在有肺部感染时（如：感冒）
完全没有咳嗽
*
3）在过去一年中，我呼吸时有喘鸣音（He He 声）的次数平均在一星期内：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中的几天
仅在有肺部感染时（如：感冒）
完全没有喘
*
4）在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中的几天
仅在有肺部感染时（如：感冒）
完全没有气促
*
5）在过去一年中，你的胸肺毛病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：
多于3次
3次
2次
1次
没有发作
*
6）你觉得最严重的那一次胸肺毛病发作持续了多久：（如你没有严重的发病，请跳去第7题）
多于一星期
3至7天
1至2天
少于1天
*
7）在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的（或者只有少许毛病）？
没有1天是好的
有1至2天是好的
有3至4天是好的
差不多每天都是好的
每天都好
*
8）如果你有喘鸣的现象（He He 声），是否在早晨较差？
是
否
第二部分

一 、你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框。
*
9）你将如何形容你目前的胸肺问题？
是我最严重的问题
对我构成很多问题
对我构成一些问题
对我来说不是一个问题
*
10）如果你曾经有过工作，关于呼吸对工作的影响，请选择以下一项：
令我要停止工作或提早退休
影响我的工作或令我要转工
对我的工作毫无影响
我从没试过出外工作
二 、下列问题是关于这些天哪些活动经常让你觉得喘不过气，对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。
*
11）最近你进行以下哪些活动时，是否经常令你感到气促 喘不过气来:

（1）坐着或躺卧的时候
是
否
*
（2）洗澡或更换衣服
是
否
*
（3）在家中行走
是
否
*
（4）在街上散步
是
否
*
（5）走一层楼梯
是
否
*
（6)爬坡
是
否
*
（7）运动性游戏或运动性体育活动
是
否
三、下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是” 或“否”并在框中打“√”。
*
12）你最近这几天咳嗽及气促的情况是：（请答是或否）

（1）咳嗽令我觉得痛苦
是
否
*
（2）咳嗽令我觉得疲惫
是
否
*
（3）当我说话时会感到喘不过气来
是
否
*
（4）当我弯腰时会感到喘不过气来
是
否
*
（5）咳嗽及气促会影响我的睡眠
是
否
*
（6）我很容易觉得疲惫不堪（如洗澡、做简单的家务后）
是
否
四、下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。
*
13）最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉（请答是或否）

（1）我的咳嗽气促令我在公共场合觉得尴尬
是
否
*
（2)我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便
是
否
*
（3）当我喘不上气时我感到害怕或惊恐
是
否
*
（4）我觉得无法控制我的呼吸问题
是
否
*
（5）我不指望我的呼吸问题能好转
是
否
*
（6）我的呼吸问题令我觉得自己虚弱或一无是处
是
否
*
（7）运动对我来说是不安全的
是
否
*
（8）无论做任何事情都会觉得力不从心
是
否
五、下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”：
*
14）以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题

（1）药物对我的帮助不大
是
否
*
（2）我在公共场所用药物时感到尴尬
是
否
*
（3）我用的药物对我有不良的副作用
是
否
*
（4）我用的药物对我日常生活影响很大
是
否
六、下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。对于每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”：
*
15））你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动（请答是或否）

（1）我需要很长时间梳洗或更换衣服
是
否
*
（2）我不能够自己洗澡，或我需要用很长时间才能做到
是
否
*
（3）我行动比其它人慢，或我需要在步行期间休息
是
否
*
（4）我需要用很长的时间做家务，或我需要在期间休息
是
否
*
(5)如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或停下休息
是
否
*
（6）如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度
是
否
*
（7）我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有些困难（如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等）
是
否
*
（8）我的呼吸情况令我做一些运动有些困难（如：搬运重物、慢跑或走快一些（约每小时5公里）、打网球或游泳
是
否
*
（9）我的呼吸情况令我做一些运动有些困难(如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛）
是
否
七、我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。对每一个问题，请根据你的实际情况选择“是”或“否”并在框中打“√”。（必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择“是”）
*
16）你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。（请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起的。）

（1）我不能够做运动或游戏
是
否
*
（2）我不能够出外参加一些文娱活动
是
否
*
（3）我不能够出外买东西
是
否
*
（4）我不能够做家务
是
否
*
（5）我不能自己走得离睡床或座椅太远
是
否
*
17）有什么其它重要活动是因为你的呼吸问题而无法进行的。（这些只是作参考，例如：晨运、行山、做家务、看电影、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。）




*
18）请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的呼吸问题对你的影响：
它令我完全不能够做我想做的事，所有事情都受到妨碍
它经常令我不能够做我想做的事，大多数事情受到妨碍
它间断令我不能够做我想做的事，有1-2件事情受到妨碍
它不能阻止我做任何我想做的事情
问卷星提供技术支持
举报