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JOA腰痛评定表调查问卷
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本问卷用于腰椎功能的评定，请根据患者实际情况完成评定填写。
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1.
患者基本信息
性别：
性别：
年龄：
年龄：
诊断：
诊断：
第一部分 主观症状（总分9分），请根据患者实际情况选择对应得分项
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2.
腰部疼痛（LBP）
完全无腰痛（3分）
有时轻微腰痛（2分）
频发腰痛或偶发严重疼痛（1分）
频发或持续性严重疼痛（0分）
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3.
下肢痛及麻木
只是下肢痛，没有麻木感（3分）
有时有轻微的下肢痛，有麻木感（2分）
频发下肢痛，有麻木感，或偶有较重的下肢痛、麻木（1分）
频发或持续重度腿痛（0分）
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4.
步行能力
正常（3分）
能步行500m以上，可有痛、麻、乏力（2分）
步行＜500m有痛、麻、乏力、不能继续走（1分）
步行＜100m有痛、麻、乏力、不能继续走（0分）
第二部分 体征（总分6分），请根据患者实际情况选择对应得分项
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5.
直腿抬高试验（包括腘绳肌紧张）
正常（2分）
30°~ 70°（1分）
＜30°（0分）
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6.
感觉障碍
无感觉障碍（2分）
轻度感觉障碍（1分）
明显感觉障碍（0分）
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7.
运动障碍（MMT）
正常（5级）（2分）
肌力4级（1分）
肌力0—3级（0分）
第三部分 日常生活活动（ADL）受限（总分14分），请根据患者实际受限程度选择对应得分项
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8.
卧位转身
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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9.
起立动作
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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10.
洗漱
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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11.
身体前倾站立
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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12.
坐1小时
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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13.
举重物并保持
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
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14.
步行
无受限（2分）
轻度受限（1分）
重度受限（0分）
第四部分 膀胱功能（总分-6至0分），请根据患者实际情况选择对应得分项
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15.
腰部疼痛（LBP）
正常（0分）
轻度失控（-3分）
严重失控（-6分）
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