颈椎术前评估量表

问卷说明

此问卷有助于我们评估您的术前情况，请根据自身现在感受情况作答。

颈椎功能障碍评分表是专门用来评估您颈肩痛程度和日常活动能力的标准化问卷。

能客观反映您的疼痛情况、生活受影响程度，帮助医生更准确判断病情、制定最合适的治疗与康复方案。

开始作答

颈椎术前评估量表

建议您在这些时间点填写并定期复查：术前、术后 2 周内、术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年及之后长期随访时。每次填写都能清晰追踪您的恢复进度，让医生及时调整方案，帮您更快、更安全地回归正常生活。

您认真完成的每一份问卷，都是康复路上非常重要的参考。

您的姓名：



性别【多选题】

男

女

颈肩痛/麻程度

无疼痛(0)

重度疼痛(10)

四肢痛/麻程度

无疼痛(0)

重度疼痛(10)

个人护理（洗漱，穿衣等）

我可以正常照顾自己，而不会引起额外的疼痛

我可以正常照顾自己，但会引起额外的疼痛

在照顾自己的时候会出现疼痛，我得慢慢的、小心的进行

我的日常生活需要一些帮助

我的大多数日常生活活动每天都需要照顾

我不能穿衣，洗漱也很困难，不得不卧床

提起重物

我可以提起重物，且不引起任何额外的疼痛

我可以提起重物，但会引起任何额外的疼痛

疼痛会妨碍我从地板上提起重物，但如果重放在桌子上合适的位置，我可以设法提起它

疼痛会妨碍我提起重物，但可以提起中等重量的物体

我可以提起轻的物体。

我不能提起或搬动任何物体

阅读

我可以随意阅读，而不会引起颈痛

我可以随意阅读，但会引起轻度颈痛

我可以随意阅读，但会引起中度颈痛

因中度的颈痛，使得我不能随意阅读

因严重的颈痛，使我阅读困难

我完全不能阅读

头痛

我完全没有头痛

我有轻微的头痛，但不经常发生

我有中度头痛，但不经常发生

我有中度头痛，且经常发生

我有严重的头痛，且经常发生

我几乎一直都有头痛

10.

集中注意力

我可以完全集中注意力，并且没有任何困难

我可以完全集中注意力，但有轻微的困难

当我想完全集中注意力时，有一定程度的困难

当我想完全集中注意力时，有较多的的困难

当我想完全集中注意力时，有很大的困难

我完全不能集中注意力

11.

工作

我可以做很多我想做的工作

我可以做多数日常的工作，但不能太多

我只能做一部分日常的工作

我不能做我的日常的工作

我几乎不能工作

我任何工作都无法做

12.

睡觉

我睡眠没有问题

我的睡眠稍受影响(失眠，少于1小时)

我的睡眠轻度受影响(失眠，1~2小时)

我的睡眠中度受影响(失眠，2~3小时)

我的睡眠重度受影响(失眠，3~5小时)

我的睡眠完全受影响(失眠，5~7小时)

13.

驾驶

我能驾驶而没有任何颈痛

我想驾驶就可以驾驶，但仅有轻微颈痛

我想驾驶就可以驾驶，但有中度颈痛

我想驾驶，但不能驾驶，因有中度颈痛

因严重的颈痛，我几乎不能驾驶

因颈痛，我一点都不能驾驶

14.

娱乐

我能从事我所有的娱乐活动，没有颈痛

我能从事我所有的娱乐活动，但有一些颈痛

因颈痛，我只能从事大部分的娱乐活动

因颈痛，我只能从事少量的娱乐活动

因颈痛，我几乎不能参与任何娱乐活动

我不能参与任何娱乐活动

15.

运动（8分）

	自己不能持筷子或勺进餐	能持勺，但不能持筷	虽手不灵活，但能持筷	能持筷及一般家务劳动，但手笨拙	正常
A.上肢运动功能（4分）
A.上肢运动功能（4分）

16.

运动（8分）

	不能行走	即使在平地行走，也需要支持物	在平地行走可不用支持物，但上楼时需要	平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活	正常
B.下肢运动功能（4分）
B.下肢运动功能（4分）

17.

膀胱功能（3分）

	尿潴留（几乎完全无法排尿）	高度排尿困难，排尿费力，尿失禁或淋漓	轻度排尿困难，尿频，尿踌躇	正常
膀胱功能
膀胱功能

18.

感觉（6分）

	有明显感觉障碍	有轻度感觉障碍或麻木	正常
A.上肢
A.上肢
B.下肢
B.下肢
C.躯干
C.躯干