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宿州市埇桥区养老机构老年助食需求专项调查问卷
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您好！感谢您参与本次养老机构老年助食需求专项调查。本问卷旨在了解您的日常进食情况及对助食产品的需求，以便为改善养老机构助食服务提供参考。请根据您的实际情况填写，您的回答将被严格保密
*
1.
您的年龄
50~59岁
60~69岁
70~79岁
80岁及以上
*
2.
您在本机构的居住时长
1~5个月以内
6个月-1年
1-3年
3年以上
*
3.
您的进食照护情况
可完全自主进食
需护理员部分协助
完全依赖护理员喂食
*
4.
您是否存在以下健康问题
【多选题】
无
手部震颤/手抖
吞咽困难/易呛咳
温度感知迟钝
帕金森病
脑梗后遗症
认知障碍
其他
*
5.
您日常使用的餐具类型
机构提供的普通餐具
自带普通餐具
简易防滑餐具
专业助食餐具
其他
*
6.
您进食时遇到的问题（按困扰程度排序）
【请选择
全部
项并排序】
无困扰
手抖导致食物洒落
进食过快/过量引发呛咳
无法判断食物温度导致烫伤/过凉
餐具握持费力、易打滑
勺头过深/过尖，使用不适
其他
*
7.
您是否有过进食相关意外经历
从未有过
偶尔呛咳
多次呛咳
曾被热食烫伤
因手抖洒饭导致饮食不便
*
8.
进食困难对您的影响
【多选题】
影响营养摄入
影响自主进食的便利性
增加护理员照护负担
引发呼吸道不适(如咳嗽、肺炎)
产生进食焦虑
无明显影响
*
9.
您是否了解专业适老化助食餐具(如防抖勺、防呛勺)
从未了解
听说过但未使用
使用过进口/高价产品
使用过平价简易产品
*
10.
若有适配的助食勺，您最需要的功能（按重要性排序）
【请选择
全部
项并排序】
手抖防抖(勺头)
防呛设计
防滑握持
温度提示
其他
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宿州市埇桥区养老机构老年助食需求专项调查问卷
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