小学生学习生活调查问卷

亲爱的同学：

        你好，欢迎参加此次调查问卷活动。本测试调查的是你的心情和感受，请在题后的表格里凭自己的真实感受作答，本测验只有“是”和“否”两种答案，如果题目表述符合你的情况请选“是”，不符合请选“否”。每一问题都要回答，难以决定时，请选择与你最接近的答案。虽然没有时间限制，但不要过多考虑，尽快选出你最初想到的答案。

       你的回答，不会记入任何档案，我们会为你保密。
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姓名
*
性别
男
女
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年龄
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1.你所在的班级
4（1）班
4（2）班
4（3）班
4（4）班
4（5）班
4（6）班
5（1）班
5（2）班
5（3）班
5（4）班
6（1）班
6（2）班
6（3）班
*
2. 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
A、是
B、不是
*
3. 老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
A、是
B、不是
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4. 你是否一听说“要考试”心里就紧张。
A、是
B、不是
*
5. 你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
A、是
B、不是
*
6. 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
A、是
B、不是
*
7. 考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
A、是
B、不是
*
8. 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
A、是
B、不是
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9. 你是否一遇到考试，就担心会考坏?
A、是
B、不是
*
10. 你是否希望考试能顺利通过?
A、是
B、不是
*
11. 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务
A、是
B、不是
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12. 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
A、是
B、不是
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13. 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
A、是
B、不是
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14. 你是否认为你比别人更担心学习?
A、是
B、不是
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15. 你是否做过考试考坏了的梦?
A、是
B、不是
*
16. 你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
A、是
B、不是
*
17. 你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
A、是
B、不是
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18. 你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
A、是
B、不是
*
19. 你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
A、是
B、不是
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20. 人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
A、是
B、不是
*
21. 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
A、是
B、不是
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22. 你是否很担心叫你担任班干部?
A、是
B、不是
*
23. 你是否总是觉得好像有人在注意你?
A、是
B、不是
*
24. 在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?
A、是
B、不是
*
25. 你受到批评时，心情是否不愉快?
A、是
B、不是
*
26. 你受到老师批评时，心里是否总是不安?
A、是
B、不是
*
27. 同学们在笑时，你是否也不大会笑?
A、是
B、不是
*
28. 你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩?
A、是
B、不是
*
29. 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
A、是
B、不是
*
30. 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
A、是
B、不是
*
31. 同学们在交谈时，你是否不想加入?
A、是
B、不是
*
32. 当你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
A、是
B、不是
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33. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
A、是
B、不是
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34. 你的朋友是否很少?
A、是
B、不是
*
35. 你是否不喜欢同别人谈话?
A、是
B、不是
*
36. 在人多的地方，你是否觉得很怕?
A、是
B、不是
*
37. 你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好?
A、是
B、不是
*
38. 你受到批评后，是否总认为是自己不好?
A、是
B、不是
*
39. 别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
A、是
B、不是
*
40. 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
A、是
B、不是
*
41. 你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?
A、是
B、不是
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42. 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
A、是
B、不是
*
43. 你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神。
A、是
B、不是
*
44. 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
A、是
B、不是
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45. 你是否有时会后悔，那件事不做就好了?
A、是
B、不是
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46. 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
A、是
B、不是
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47. 你心里是否总想为班级做点好事?
A、是
B、不是
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48. 你学习的时候，思想是否经常开小差?
A、是
B、不是
*
49. 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
A、是
B、不是
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50. 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
A、是
B、不是
*
51. 你是否非常担心家里有人生病或死去?
A、是
B、不是
*
52. 你是否在梦里见到过死去的人?
A、是
B、不是
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53. 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
A、是
B、不是
*
54. 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
A、是
B、不是
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55. 你是否担心会发生什么意外的事?
A、是
B、不是
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56. 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
A、是
B、不是
*
57. 你手上是否经常出汗?
A、是
B、不是
*
58. 你害羞时是否会脸红?
A、是
B、不是
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59. 你是否经常头痛?
A、是
B、不是
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60. 你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
A、是
B、不是
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61. 你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳?
A、是
B、不是
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62. 你是否很容易疲劳?
A、是
B、不是
*
63. 你是否很不愿吃药?
A、是
B、不是
*
64. 夜里你是否很难入睡?
A、是
B、不是
*
65. 你是否总觉得身体好像有什么毛病?
A、是
B、不是
*
66. 你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
A、是
B、不是
*
67. 你是否经常觉得肠胃不好?
A、是
B、不是
*
68. 你是否经常咬指甲?
A、是
B、不是
*
69. 你是否舔手指头?
A、是
B、不是
*
70. 你是否经常感到呼吸困难?
A、是
B、不是
*
71. 你去厕所的次数是否比别人多?
A、是
B、不是
*
72. 你是否很怕到高的地方去?
A、是
B、不是
*
73. 你是否害怕很多东西?
A、是
B、不是
*
74. 你是否经常做噩梦?
A、是
B、不是
*
75. 你胆子是否很小?
A、是
B、不是
*
76. 夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
A、是
B、不是
*
77. 你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕
A、是
B、不是
*
78. 你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
A、是
B、不是
*
79. 你听到打雷声是否非常害怕?
A、是
B、不是
*
80. 你是否非常害怕黑暗?
A、是
B、不是
*
81. 你是否经常感到后面有人跟着你?
A、是
B、不是
*
82. 你是否经常生气?
A、是
B、不是
*
83. 你是否不想得到好的成绩?
A、是
B、不是
*
84. 你是否经常会突然想哭?
A、是
B、不是
*
85. 你以前是否说过谎话?
A、是
B、不是
*
86. 你有时是否会觉得，还是死了好?
A、是
B、不是
*
87. 你是否一次也没有失约过?
A、是
B、不是
*
88. 你是否经常想大声喊叫?
A、是
B、不是
*
89. 你是否不愿说出别人不让说的事?
A、是
B、不是
*
90. 你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
A、是
B、不是
*
91. 你是否总是很有礼貌?
A、是
B、不是
*
92. 你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
A、是
B、不是
*
93. 老师或父母说的话，你是否都照办?
A、是
B、不是
*
94. 你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
A、是
B、不是
*
95. 你是否发过怒?
A、是
B、不是
*
96. 你想要的东西，是否就一定要拿到手?
A、是
B、不是
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97. 你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
A、是
B、不是
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98. 你是否经常想从高的地方跳下来?
A、是
B、不是
*
99. 你是否无论对谁都很亲热?
A、是
B、不是
*
100. 你是否会经常急躁得坐立不安?
A、是
B、不是
*
101. 对不认识的人，你是否会都喜欢?
A、是
B、不是
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