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阳春市三甲中医院健康管理中心（慢阻肺调查表）
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患者基本信息表
1.姓名
*
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2.性别
男
女
3.年龄 （岁）
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4.联系电话:
*
5.紧急联系人:
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6.紧急联系人电话:
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7.确诊分级 :
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
确诊时间:
年
月
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主要症状
咳嗽
咳痰
喘息
呼吸困难
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发作频率:
偶尔
经常
持续
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基础病史
高血压
糖尿病
冠心病
□其他:
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过敏史
药物:
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食物:
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花粉/粉尘:
□其他:
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中医体质类型 （医师填）
痰湿阻肺质
肺脾气虚质
肺肾阴虚质
□其他辨证结论:
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管理等级 （医师填）
常规（绿码）
强化（黄码）
重点（红码）
评定日期:
年
月
日
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第三部分:中西医诊疗方案记录
记录日期_______年________月________日
肺功能指标（FEV1%预计值）
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西医诊疗方案
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中医诊疗方案
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中医特色疗法
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评价对象得分
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阳春市三甲中医院健康管理中心（慢阻肺调查表）
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