维持性腹膜透析患者主要家庭照顾者照护体验与影响因素调查问卷

尊敬的照顾者：

您好！我们正在开展一项关于维持性腹膜透析患者主要家庭照顾者获益感及影响因素的研究，旨在了解您在照顾腹膜透析患者过程中的真实感受和需求。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，不会泄露您的任何个人隐私。问卷填写约需10-15分钟，请您根据实际情况勾选最符合您的选项。感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查表（用于分析影响因素）
这部分用于收集可能影响“获益感”的个体特征和照护情境因素。题目形式多为选择题。
A. 照顾者基本情况（根据您的真实情况填写即可）
*

1.您的年龄:______岁

*

2.您的文化程度

小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*

3.您与患者的关系:

配偶
子女
父母
其他亲属
*

4.您的工作状态：

在职
退休
无业
其他
*
5.您的家庭月总收入（元）:
＜3000
3000-5000
5000-8000
＞8000
*
6.您每天的照顾时长:
＜4小时
4-8小时
8-12小时
＞12小时
*
7.您是否与患者同住:
是
否
*
8.您是否接受过医护人员专业照护培训：
是
否

B、患者基本情况（需由您或患者病历得知）

*

1.患者的年龄:______岁

*

2.您的性别：

女
男
*
3.患者的透析时长（年）:
*
4.患者并发症数量（如糖尿病、高血压、心衰、贫血等）：
0-3
3-5
≥5
*

5.患者肾脏残余功能情况:

有残余肾功能（尿量≥100ml/d）
无残余肾功能（尿量＜100ml/d）
*

6.患者日常生活自理能力:

完全自理
部分自理
完全不能自理
*

7.患者医保类型:

城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
其他
问卷星提供技术支持
举报