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生活质量量表(QOL-LC V2.0)
录音中...
希望真诚填写，不要全部选中间的选项，需要有显著性。
*
1.
性别：
男
女
*
2.
年龄（岁）:
<40
40-60
>60
*
3.
民族：
汉族
其他
*
4.
有无宗教信仰：
有
无
*
5.
居住地：
市区
郊区或农村
*
6.
受教育程度：
高中及以下
大专及以上
*
7.
职业状况：
在职
无业或退休
*
8.
婚姻状况：
未婚、离异或丧偶
已婚
*
9.
日常照顾者：
配偶
子女
其他
*
10.
家庭人均月收入：
3000元及以下
3000-5000
5000元以上
*
11.
医疗付费方式：
医保或新农合
自费
*
12.
有无乙型肝炎史：
有
无
*
13.
有无肝癌家族史：
有
无
*
14.
您的食欲怎么样?
极差
极好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
您能做自己日常生活事情吗?
根本不能
完全能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您感觉有足够的精力吗?
毫无精力
很有精力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您容易觉得累吗?
极不容易
极容易
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
疲倦对您造成多大的困扰?
根本没有
困扰极大
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
行动困难影响了您的生活吗?
毫无行动困难
影响极大
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
您觉得未来会好吗?
根本不好
极好
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
*
21.
您担心疾病损害您的健康吗?
毫不担心
十分担心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
您经常有不良情绪吗(如悲伤、焦虑、压抑)?
从来没有
总是有
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
您经常在想您的病吗?
完全不想
一直在想
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2
3
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8
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10
*
24.
疾病使您在精神上感到痛苦吗?
毫无痛苦
极痛苦
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3
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6
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8
9
10
*
25.
您的不良情绪对生活干扰大吗?
无干扰
干扰极大
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3
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6
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8
9
10
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26.
当需要时您能从亲朋那得到帮助?
根本不能
完全能
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3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
您的家庭地位是否因您生病而受到影响?
无影响
影响极大
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
您的疾病对家庭经济影响大吗?
无影响
影响极大
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗?
无影响
影响极大
1
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3
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5
6
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8
9
10
*
30.
您能获得良好的医疗保健吗?
完全不能
完全能
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3
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6
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8
9
10
*
31.
您感到肝区疼痛吗
无痛
剧烈疼痛
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8
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10
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32.
您感到近来是否消瘦了？
没有消瘦
严重消瘦
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8
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10
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33.
您经常有胃肠不适（腹胀等）吗？
从来没有
总是有
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6
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8
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10
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34.
您经常感到头晕吗？
从来没有
总是头晕
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3
4
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6
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8
9
10
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35.
您经常腹泻（拉肚子）吗？
从来没有
总是腹泻
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
您已经认真填完了上表，现在请您对您的总健康状况和生活质量进行总的估计，请按百分制打分（比如78），填在下面的线上：
*
36.
您认为您的健康状况和生活质量总评分为（满分为100）
评价对象得分
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