个人信息收集表

同学你好： 本次摸排用于新生入学适应工作，帮助我们及时了解你的身心状态、家庭情况与发展需求，为你提供针对性支持。 所有信息严格保密，仅限本班班主任辅导员查阅。 请根据真实情况填写，感谢理解与配合！
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1.
你所在班级是
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2.
你的姓名是
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3.
你有什么特长或爱好？（运动、艺术、写作、游戏等都可以说说，请具体列出）
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4.
中学阶段，你有哪些比较突出的经历？【多选题】
学科或科创竞赛获奖
担任班干部 / 学生会工作
志愿服务或社会实践
文体活动获奖
以上都没有
其他
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5.
你的身体状况，以下哪些情况符合你？
身体不错，没有特殊需要
有慢性疾病或重大疾病史（哮喘、心脏病、糖尿病、贫血等）
需要长期服药或定期复查
对某些食物或药物过敏
其他（注明）
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6.
近三年内，你有没有做过手术，或发生过比较严重的人身意外（骨折、住院等）？
都没有
做过手术
发生过较严重的人身意外
其他（注明）
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7.
你目前主要和哪些家人一起生活？
父母双方
父亲
母亲
（外）祖父母
其他情况
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8.
你和家人的相处氛围怎么样？
很融洽
比较融洽
一般
有些紧张或疏远
不方便回答
9.
你父母目前主要的工作或职业情况？
务农
自由职业 / 个体经营
在企事业单位或机关工作
外出务工
其他（注明）
10.
家庭经济方面，需不需要学校提供帮助？
暂不需要
想了解相关资助政策（助学金、勤工助学等）
需要申请经济支持
不方便回答
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11.
有没有民族习俗或宗教习惯？（饮食禁忌、节日、着装等）
没有特殊需要
有（注明）
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13.
进入新环境前的一两年里，你有没有过比较长时间的情绪低落、焦虑或压力很大的情况？
没有，整体状态不错
偶尔会有，但自己能调整
有过，持续了一段时间
17.
你对入学后的未来，有什么初步规划？
专升本，继续升学深造
毕业后直接就业
参军入伍
还没想好
其他（注明）
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