生活习惯与健康调查问卷


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您的性别：
男
女
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目前就读的学段时是
A 小学
B 初中
C 高中
D 大学
E 其他
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身高：cm
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体重： kg
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体重指数

A 中重度消瘦
B轻度消瘦
C超重
D肥胖
E正常
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一、饮食习惯

1. 每天是否按时吃三餐，是否坚持吃早餐

A总是
B经常
C偶尔
D从不
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2.饮食是否荤素搭配均衡，不挑食、不偏食
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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3.以白开水为主，少喝或不喝奶茶与碳酸饮料等含糖饮品，每日饮水量充足
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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4.少吃或不吃油炸、辣条、膨化等零食
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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5.进食有节制，不暴饮暴食
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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二、运动与体态

6.每周主动参与运动3次及以上，每次30分钟及以上
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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7.久坐1小时左右能起身活动身体
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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8.读写时保持“一拳一尺一寸”正确坐姿，不弯腰驼背
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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9.走路站立姿态端正，无驼背探颈等不良习惯
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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10.不跷二郎腿、不长期单肩负重背包
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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三、作息习惯
11.每天22:00前入睡，不熬夜
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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12.平均每日睡眠时长为
A 0-7h
B 7-8h
C 8-9h
D 9h以上
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13.早晨按时起床，不睡懒觉
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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14.中午能适当午休，缓解学习疲劳
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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15.睡前半小时不使用电子产品
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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四、卫生习惯
16.每天早晚刷牙，饭后及时漱口
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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17.不用手挖鼻孔，不用尖锐的物品掏挖耳朵
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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18.每次佩戴耳机不超过一小时，不用大音量佩戴耳机
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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19.饭前便后、外出回家及时洗手
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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20.勤洗澡换衣，保持个人清洁
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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21.书桌与床铺物品摆放整齐有序
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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22.自觉维护公共卫生，不乱扔垃圾
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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五、情绪调节习惯
23.遇事能控制情绪，与人发生矛盾时能冷静沟通处理
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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24.面对困难能保持乐观，有压力时愿意向家人朋友倾诉
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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25.是否能自我调节情绪，不长期心情低落、不消极抱怨
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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六、电子产品使用
26.平均每天使用电子产品的总时长大概是
A 0-1h
B 1-2h
C 2-3h
D 4h以上
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27.是否长时间用电子产品看电视、熬夜追剧或者沉迷网络游戏等
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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28.学习期间是否专心专注，不玩手机分心
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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七、视力保护
29.看书写字时眼睛与书本保持30cm以上距离
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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30.连续用眼40分钟左右能远眺休息眼睛
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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31.在光线充足的环境下读写，不在昏暗或强光下用眼
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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32.不在被窝里熬夜玩手机、刷视频
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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33.看屏幕保持合适距离，注意护眼
A总是
B经常
C偶尔
D从不
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八、自我评价
34.例举出最需要改进的1-3项不健康的生活习惯（例如熬夜、喝太多饮料、运动量少等）
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