老年人健康知识调查问卷

基本信息
1. 姓名:*
*
2. 性别:
男
女
3. 年龄:岁*
*
4. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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5. 是否患有慢性病:【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
慢阻肺
脑血管病
其他
无
*
1. 我会在饭前、便后洗手。
总是
经常
偶尔
从不
*
2. 我会经常洗澡、保持身体清洁。
总是
经常
偶尔
从不
*
3. 我会每天刷牙、保持口腔卫生。
总是
经常
偶尔
从不
*
4. 我会保持居室通风。
总是
经常
偶尔
从不
*
5. 我会勤换衣物、被褥。
总是
经常
偶尔
从不
*
6. 我会注意饮食卫生，不吃变质食物。
总是
经常
偶尔
从不
*
7. 我会在咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻。
总是
经常
偶尔
从不
*
8. 我会保持厨房、厕所等环境清洁。
总是
经常
偶尔
从不
*
1. 我知道自己患有哪些慢性病。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
2. 我知道自己每天要吃哪些药、什么时候吃。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
3. 我会按医嘱按时服药，不随便停药、减药。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
4. 我会定期测量血压。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
5. 我会定期测量血糖。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
6. 我知道清淡饮食、少盐少油对身体有好处。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
7. 我知道适量运动对慢病管理有帮助。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
8. 我会按时复诊或参加社区随访。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
9. 我知道出现胸痛、呼吸困难、头晕等情况要及时就医。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
10. 我会随身携带病情相关信息或药物。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
*
1. 我会看药品说明书或让家人帮忙核对药物。
总是
经常
偶尔
从不
*
2. 我不会把不同药物随意混着吃。
总是
经常
偶尔
从不
*
3. 我会注意药物副作用或不良反应。
总是
经常
偶尔
从不
*
4. 我会把药品放在安全、干燥、儿童接触不到的地方。
总是
经常
偶尔
从不
*
1. 我知道家里的急救电话。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
2. 我知道有人突然晕倒时要先呼救并拨打急救电话。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
3. 我知道心脏不舒服、胸口痛时不能硬撑。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
4. 我知道流鼻血时正确的处理方法。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
5. 我知道烫伤后应先用流动冷水冲洗。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
6. 我知道跌倒后如果头痛、头晕或不能动，要及时就医。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
7. 我了解简单的心肺复苏或海姆立克急救法。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
*
8. 家中是否准备常用急救药品/急救包?
有且齐全
有一些
很少
没有
*
1. 您在健康管理中最大的困难是什么?
*
2. 您最希望获得哪方面的健康帮助?
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