幽门螺杆菌检测

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1.
 姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄（岁）
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4.
门诊号
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5.
您的居住地:
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6.
身高（cm）
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7.
体重（kg）
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8.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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9.
现吸烟情况
否
偶尔吸烟（平均每天≤1根）
  
经常吸烟（平均每天≥1根）
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10.
现饮酒情况
否
偶尔饮酒（平均每天≤1小酒盅）
经常饮酒（平均每天≥1小酒盅）
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11.
饮食是否规律
否
是
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12.
就餐情况【多选题】
居家饮食
经常在外就餐
使用公筷
偏好辛辣刺激食物
偏好腌制/熏制食品
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13.
症状【多选题】
腹痛
腹胀
腹泻
便秘
便血
反酸
烧心
恶心
呕吐
呃逆
功能性消化不良
其他症状
无
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14.
是否存在消化系统疾病【多选题】
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃黏膜相关淋巴瘤
胃癌
胃息肉
其他
无
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15.
伴随疾病【多选题】
糖尿病
高血压
严重心 肝 肾功能不全
恶性肿瘤
自身免疫系统疾病
贫血 造血 凝血疾病未得到控制
肠梗阻
其他疾病
无
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16.
既往常用药物【多选题】
质子泵抑制剂，例如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等
P-CAB 伏诺拉生 替格拉生 凯普拉生等
抗生素类，例如阿莫西林 头孢菌素 克拉霉素 氧氟沙星等
无常用药
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17.
过敏史
否
是
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18.
是否有消化道肿瘤家族史，例如胃癌、结肠癌等
是
否
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19.
既往是否行碳13或碳14呼气试验
是
否
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20.
既往幽门螺杆菌感染情况
阴性
阳性
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21.
治疗经过【多选题】
治疗时间
治疗次数
是否根除
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22.
既往是否行胃镜检查【多选题】
是
否
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23.
胃镜检查结果【多选题】
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃粘膜肠化生
消化性溃疡
其他
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