EQ-5D-5L+QLQ-C30 结肠癌

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1.
姓名
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2.
行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
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3.
自我照顾
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度的困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
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4.
日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
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5.
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
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6.
焦虑或沮丧
我没有焦虑或沮丧
我有一点焦虑或沮丧
我有中度的焦虑或沮丧
我有严重的焦虑或沮丧
我有非常严重的焦虑或沮丧
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7.
当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱那您是否感到困难？
没有
有点
相当
非常
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8.
长距离步行时，您是否感到困难？
没有
有点
相当
非常
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9.
在户外短距离散步时，您是否感到困难？
没有
有点
相当
非常
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10.
在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上
没有
有点
相当
非常
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11.
您是否需要别人的协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
没有
有点
相当
非常
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12.
在过去的一周中，您的工作或日常活动是否受到体能限制？
没有
有点
相当
非常
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13.
在过去的一周中，您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
没有
有点
相当
非常
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14.
在过去的一周中，您曾感到气短吗？
没有
有点
相当
非常
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15.
在过去的一周中，您有过疼痛吗？
没有
有点
相当
非常
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16.
在过去的一周中，您曾需要休息吗？
没有
有点
相当
非常
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17.
在过去的一周中，您曾感到睡眠有困难吗？
没有
有点
相当
非常
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18.
在过去的一周中，您曾感到虚弱吗？
没有
有点
相当
非常
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19.
在过去的一周中，您曾感到没有胃口吗？
没有
有点
相当
非常
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20.
在过去的一周中，您曾感受到恶心吗？
没有
有点
相当
非常
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21.
在过去的一周中，您曾呕吐过吗？
没有
有点
相当
非常
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22.
在过去的一周中，您曾于便秘吗？
没有
有点
相当
非常
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23.
在过去的一周中，您曾有过腹泻吗？
没有
有点
相当
非常
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24.
在过去的一周中，您曾感觉疲乏吗
没有
有点
相当
非常
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25.
在过去的一周中，疼痛妨碍您的日常活动吗？
没有
有点
相当
非常
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26.
在过去的一周中，您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
没有
有点
相当
非常
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27.
在过去的一周中，你曾感到紧张吗？
没有
有点
相当
非常
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28.
在过去的一周中，您曾感到忧虑吗？
没有
有点
相当
非常
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29.
在过去的一周中，您曾感到容易动怒吗？
没有
有点
相当
非常
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30.
在过去的一周中，您曾感到压抑（情绪低落）吗？
没有
有点
相当
非常
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31.
在过去的一周中，您曾感到记事困难吗？
没有
有点
相当
非常
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32.
在过去的一周中，您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？
没有
有点
相当
非常
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33.
在过去的一周中，您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
没有
有点
相当
非常
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34.
在过去的一周中，您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的经济困难吗？
没有
有点
相当
非常
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35.
数字1-7代表从“很好”到“很差”的等级，请在1至7之间选出对您最适合的答案。您如何评定过去一周中您的整体健康状况？
1
7
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36.
数字1-7代表从“很好”到“很差”的等级，请在1至7之间选出对您最适合的答案。您如何评定过去一周中对您的整体生活治疗？
1
7
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