患者术后便秘的现状及影响因素分析调查问卷

您好！为了更清楚地了解您的疾病情况，本问卷内容涉及您的一般情况和疾病相关问题，请您仔细阅读选项后填写，切勿遗漏。本次问卷内容我们会做到绝对保密。感谢您的配合！祝您早日康复！
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1.
住院号
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
身高（CM）
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5.
体重（KG）
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6.
您有吸烟的习惯吗
吸烟
不吸烟
已戒
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7.
您有慢性疾病（高血压、糖尿病等）吗
无
有
有请注明
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8.
术后住院期间您每天下床活动多长时间（小时）
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9.
术后您是否能在床上进行排便
是
否
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10.
术后您每天饮水量为多少（毫升ml）
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11.
饮食中有无粗粮
有
无
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12.
每周饮食中蔬菜种类数量
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13.
您是否存在以下问题【最少选择1项】
25%及以上的时间感到排便费力
25%及以上的时间排便形状为硬块便
25%及以上时间患者排便存在不尽感
25%及以上时间患者排便中存在肛门直肠阻塞感
25%及以上时间排便需要手指协助或盆底支持
每周自主性排便＜3次
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