下肢静脉曲张患者术后医用弹力袜穿戴依从性调查

尊敬的患者：

您好！本研究是为了解您在下肢静脉曲张术后康复期使用弹力袜的真实情况包括遇到的问题及背后的原因。您的宝贵经验将帮助我们医护人员改变指导策略，并为您或患有静脉曲张的患者提供更精准的支持和指导。我们郑重承诺：问卷填写以匿名的形式，该问卷数据只用于研究，对于您的资料我们将绝对保密，请您如实填写真实体验。您的回答对我们很重要，真诚感谢能够得到您的支持与帮助！该问卷完成时长大概需要5分钟。

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我已认真阅读上述有关本研究的介绍，并且同意参加本项研究。

同意
不同意
1. 年龄:岁*
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2. 性别:
男
女
3. 民族:*
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4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5. 居住地:
城市
农村
乡镇
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6.居住情况
与家人同住
独居
养老院
其他
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7. 医疗付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
公费医疗
自费
其他
*
职业
医护人员
事业单位
务工
务农
自由职业
其他
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9.主要诊断疾病名称：
*
10.合并其他慢性病
是
否
*
11.术后距现在时间
1-3个月
3-6个月
＞6个月
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12.手术方式：
HL+S+UGFS（高位结扎术＋剥脱术＋硬化剂注射）
RFA+S+UGFS（射频消融术＋剥脱术＋硬化剂注射）
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13.住院时间：
1天
2-3天
4-7天
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14.出院后随访季节
春/秋
夏
冬
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15. 是否使用过医用弹力袜:
是
否
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16. 弹力袜价格:
0~100
101~300
301~500
>500
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17.弹力袜压力等级
一级（15-21mmHg）
二级（23-32mmHg）
三级（34-46mmHg）
四级（≥49mmHg）
其他（请说明）
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18.弹力袜长度
短筒
中筒
长筒
其他（请说明）
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19. 每日佩戴时长
1-4小时
5-8小时
9-12小时
12小时以上
按需佩戴（请说明频率）
问卷星提供技术支持
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