慢粒患者停药情况调查表


                                          
尊敬的病友:
您好！我们正在进行一项关于慢粒患者停药后无治疗缓解（TFR）情况的调查，您的宝贵意见将有助医务人员对您当前情况的了解，有助于医疗决策的改进并为其他病友提供参考。
本问卷所有信息将严格保密，请您根据您的实际情况填写，预计需要5-10分钟。感谢您的支持与参与！
第一部分:基本信息
*
您的姓名：
您的就诊医院及医生：
*
您的性别：
男
女
出生日期: 年 月*
确诊日期: 年 月*
停药日期: 年 月*
第二部分：停药前治疗情况
您开始使用TKI治疗起始日期: 年 月*
*
您使用的一线治疗药物是:
伊马替尼
尼洛替尼
达沙替尼
氟马替尼
其它 （请注明）
*
是否更换二线TKI药物：
是
否
*
是否获得MMR（即BCR-ABL≤0.1%）：
是
否
*
您停药前服用的TKI治疗药物是:
伊马替尼
尼洛替尼
达沙替尼
氟马替尼
普纳替尼
奥雷巴替尼
阿思尼布
其它 （请注明）
停药前服用该药物时长: 月*
*
停药前是否减量
是
否
*
停药前疾病状态：
达MR4（即BCR-ABL≤0.01%）
达MR4.5（即BCR-ABL≤0.0032%）
其它（请注明）
第三部分：停药后监测随访
您目前停药时长: 月*
*
停药后，您是否出现过“停药后综合征”（如肌肉骨骼疼痛、皮疹、瘙痒等）
是
否
*
停药后是否丧失MMR
是
否
末次复查: 年 月*
末次复查BCR-ABL水平: %*
停药后，您感觉哪些方面得到了改善?（可多选）【多选题】
身体感觉更好（如不良反应消失）
心理压力减轻
生活质量提高
经济负担减轻
社会交往更自信
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