膝关节置换患者功能锻炼依从性量表（术后3个月）

一般资料

姓名

TKA患者康复训练依从性量表（请按真实情况进行打分）

	根本做不到	偶尔能做到	基本能做到	完全能做到
1.严格按照康复训练方案中的时间要求进行功能锻炼
1.严格按照康复训练方案中的时间要求进行功能锻炼
2.严格按照康复训练方案中的次数要求进行功能锻炼
2.严格按照康复训练方案中的次数要求进行功能锻炼
3.每天坚持做主动屈膝康复训练
3.每天坚持做主动屈膝康复训练
4.能够不遗漏康复训练方案中的任何一项运动
4.能够不遗漏康复训练方案中的任何一项运动
5.能够每天坚持做主动伸膝康复训练
5.能够每天坚持做主动伸膝康复训练
6.在锻炼过程中出现膝部疼痛时，会主动向医护人员寻求建议
6.在锻炼过程中出现膝部疼痛时，会主动向医护人员寻求建议
7.在锻炼过程中出现膝部肿胀时，会主动向医护人员寻求建议
7.在锻炼过程中出现膝部肿胀时，会主动向医护人员寻求建议
8.感觉患肢关节功能不能达到医护人员告诉预期效果时，能积极向医护人员寻求建议
8.感觉患肢关节功能不能达到医护人员告诉预期效果时，能积极向医护人员寻求建议
9.没有人督促时能够主动进行康复训练
9.没有人督促时能够主动进行康复训练
10.家人或朋友督促功能锻炼时，能照做
10.家人或朋友督促功能锻炼时，能照做
11.能根据医护人员的指导每天进行锻炼
11.能根据医护人员的指导每天进行锻炼

医院特殊外科膝关节置换术病人期望调查表（请按真实情况进行打分）

	不适用于我	有一点改善	适度改善	得到很大改善	完全恢复正常
1.疼痛
1.疼痛
2.行走能力
2.行走能力
3.乘坐公共交通或开车能力
3.乘坐公共交通或开车能力
4.与他人交流能力(如照顾人，和小朋友玩耍)
4.与他人交流能力(如照顾人，和小朋友玩耍)
5.伸直膝盖或腿的能力
5.伸直膝盖或腿的能力
6.上楼能力
6.上楼能力
7.下楼能力
7.下楼能力
8.日常活动能力(如家务活、日常生活)
8.日常活动能力(如家务活、日常生活)
9.变换体位能力(如由坐到站，由站到坐)
9.变换体位能力(如由坐到站，由站到坐)
10.下跪能力
10.下跪能力

	不适用于我	有一点改善	适度改善	得到很大改善	完全恢复正常
11.下蹲能力
11.下蹲能力
12.行动时不依赖手杖、拐或助行器的能力
12.行动时不依赖手杖、拐或助行器的能力
13.回归工作能力
13.回归工作能力
14.性生活能力
14.性生活能力
15.心理健康
15.心理健康
16.参加娱乐活动能力 (如跳舞、旅游
16.参加娱乐活动能力 (如跳舞、旅游
17.锻炼或参与体育运动能力
17.锻炼或参与体育运动能力

康复自我效能感量表（请按真实情况进行打分，0 分表示您相信您完全不能做到，10 分表示您相信您完全可以做到）

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.在康复过程中，我相信我可以做到需要伸腿的锻炼。
1.在康复过程中，我相信我可以做到需要伸腿的锻炼。
2.在康复过程中，我相信我可以做到需要抬腿的锻炼。
2.在康复过程中，我相信我可以做到需要抬腿的锻炼。
3.在康复过程中，我相信我可以做到需要屈腿的锻炼。
3.在康复过程中，我相信我可以做到需要屈腿的锻炼。
4.在康复过程中，我相信我可以做到需要站立的锻炼。
4.在康复过程中，我相信我可以做到需要站立的锻炼。
5.在康复过程中，我相信我可以做到需要行走的锻炼。
5.在康复过程中，我相信我可以做到需要行走的锻炼。
6.在康复过程中，我相信我可以做到所有要求的康复锻炼。
6.在康复过程中，我相信我可以做到所有要求的康复锻炼。
7.在康复过程中，我相信我可以完成每日计划的康复锻炼。
7.在康复过程中，我相信我可以完成每日计划的康复锻炼。
8.在康复过程中，即使在不理解锻炼对我的康复有什么帮助的情况下，也能按医护人员的要求进行康复锻炼。
8.在康复过程中，即使在不理解锻炼对我的康复有什么帮助的情况下，也能按医护人员的要求进行康复锻炼。
9.在康复过程中，情绪低落时，仍能坚持做康复锻炼。
9.在康复过程中，情绪低落时，仍能坚持做康复锻炼。
10.在康复过程中，不管多疲劳，仍能坚持做康复锻炼。
10.在康复过程中，不管多疲劳，仍能坚持做康复锻炼。
11.在康复过程中，即使已经出现其他并发症的情况，仍能坚持做康复锻炼。
11.在康复过程中，即使已经出现其他并发症的情况，仍能坚持做康复锻炼。
12.在康复过程中，不管身体有多么疼痛或不适，仍能坚持做康复锻炼。
12.在康复过程中，不管身体有多么疼痛或不适，仍能坚持做康复锻炼。

社会支持评定量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

2.近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您和邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4.您和同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5.从下列家庭成员得到的支持和照顾（在每一项合适的框内打“√”）。

	无	极少	一般	全力支持
A、夫妻(恋人)
A、夫妻(恋人)
B、父母
B、父母
C、儿女
C、儿女
D、兄弟姐妹
D、兄弟姐妹
E、其他成员(如嫂子)
E、其他成员(如嫂子)

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有

无任何来源

有下列来源（可选多项）

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源

有下列来源（可选多项）:

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1~2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会等)组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

医院焦虑抑郁量表

1.我感到紧张(或痛苦)(A)

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)

肯定一样

不像以前那样多

只有一点儿

基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生 (A)

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 (D)

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

5.我的心中充满烦恼 (A)

大多数时候

常常如此

时时，但并不经常

偶尔如此

6.我感到愉快(D)

根本没有

并不经常

有时

大多数

7.我能够安闲而轻松地坐着 (A)

肯定

经常

并不经常

根本没有

8.我对自己的仪容（打扮自已）失去兴趣(D)

肯定

并不像我应该做到的那么关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可(A)

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

10.我对一切都是乐观地向前看(D)

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

11.我突然发现恐慌感 (A)

确实很经常

时常

并不经常

根本没有

12.我好象感到情绪在渐渐低落(D)

几乎所有的时间

很经常

有时

根本没有

13.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了 (A)

根本没有

有时

很经常

非常经常

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目 (D)

常常

有时

并不经常

很少