未知君供体招募粪便捐赠初筛问卷(未知君微生态)

招募健康人捐献粪便,用于肠菌移植:
【招募年龄】:18~40岁BMI 18.5~23.9(健康体重范围),在校大学生优先。
【招募地区】:仅限深圳地区工作/生活人群,南山区宝安区人群优先。 
【补贴】:符合条件免费体检
现场捐献,每次捐献可获得300元的营养交通补贴,以及额外每周期丰厚的千元奖励。
每月最多可捐献22次,收益可达6600元以上,此项目长期可捐献。
只需要你提供便便,我们帮你变废为宝。
汝之粪便,彼之良药。
提示:本问卷奖品由问卷主办方提供,问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。
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1. 姓名:
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2. 性别:
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3. 年龄: (最大值100)
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目前常居地
深圳
成都
其它城市
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4. 身高(cm): (从1到200)
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5. 体重(公斤/kg): (从1到100)
请填写公斤/kg,不是斤!!!
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6. 联系方式(手机号码,请确保能电联or加上微信):
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7. 是否抽烟、经常饮酒?【多选题】
抽烟
经常饮酒
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8. 是否三餐规律?
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9. 是否每周吃早餐少于4天?
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10. 有每天每周3-4天吃糖果、巧克力、糕点类等甜食?
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11. 有每天每周3-4天吃中辣、特辣?
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12. 有每天每周3-4天失眠情况?
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13. 是否有周期性通宵情况?请选择符合您情况的频率
通宵:指整夜未眠或凌晨5点前未眠。
频繁(最近半年内,平均每周1-2次)
偶尔(最近半年内出现1-2次)
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14.既往或现患有以下几种疾病?【多选题】
肝炎病毒感染(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝),梅毒,艾滋病,肺结核,血吸虫等传染病
精神类疾病(抑郁症、精神分裂症、自闭症等)
先天性疾病
恶性肿瘤
糖尿病、高血压
肾脏疾病
地中海贫血
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15. 既往或现患有以下几种慢性疾病?【多选题】
慢性肠炎、胃肠息肉病等胃肠道疾病
慢性皮肤病(如慢性荨麻疹、牛皮癣、白癜风)
慢性神经/神经组织退化疾病(如帕金森氏病、多发性硬化症)等
支气管哮喘,支气管扩张或慢性阻塞性肺病
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16. 平时排便是以下哪种情况?
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17. 近3个月内是否有过以下几种情况?【多选题】
便血史
便秘
反复腹泻(>3次/天)
经常腹痛、腹胀
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18. 近6个月内使用过抗生素?如果有,请备注最近一次使用时间。【多选题】
青霉素
第三、四代头孢菌素
庆大霉素
其他
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19. 近6个月内是否有过以下几种情况?【多选题】
急性肠炎
吃生鱼片等不熟食物
肛交性生活史或高风险性生活史
到过传染病疫区
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20. 是否患有免疫缺陷疾病或近6个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂(如环孢菌素)?
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21.是否有以下情况?【多选题】
接受过组织器官移植
有过慢性透析
1年内有过住院治疗(≥5天)或者3个月内有过住院治疗(≥2天)
在医院和养老院等多重耐药菌高频感染地工作
正在家里接受输液治疗或有严重创伤但在家进行处理
近3个月内持续发烧或者全身感染
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22.是否对以下过敏?【多选题】
青霉素
海鲜类(鱼、虾、蟹、贝壳类)
鸡蛋
牛奶
坚果
花生
其他
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23.是否患有痔疮?
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24. 近六个月内是否有献血行为?如果有,请备注最近一次献血时间。
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25. 若成为合格供体,您是否可以在工作日8:00-14:00捐粪?
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26. 若成为合格供体,您能否保证每周到公司捐粪5次以上
公司地址:深圳南山区清华信息港(每次捐粪占用10分钟左右,不需要到公司上班)
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27. 若成为合格供体,您是否可以持续参与12个月以上
“12个月以上”为可参与的长期意愿,捐献频次将灵活安排,无需每周到场
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