调查问卷

2. 年级

题型：单选题

选项：三年级|四年级|五年级|六年级

3. 你是否为留守儿童（父母一方或双方长期在外工作）

题型：单选题

选项：是|否

4. 你的主要监护人是谁

题型：单选题

选项：父亲或母亲|祖父母（外祖父母）|其他亲戚|自己

【说明】二、同伴接纳程度调查

【说明】请根据你最近一个月的感受，在对应选项上选择。（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

在班级里，我觉得有很多同学喜欢我。

题型：量表题

1. 完全不符合|

2. 不太符合|

3. 一般|

4. 比较符合|

5. 完全符合

2. 课间休息时，我通常有同学一起玩。

3. 当我想找人聊天时，总能找到同学。

4. 小组活动时，同学们愿意和我一组。

5. 我感觉自己在班集体中是一个受欢迎的人。

10.

6. 同学们愿意和我分享他们的秘密或心事。

11.

7. 当我遇到困难时，会有同学主动帮助我。

12.

8. 我经常收到同学的聚会或活动邀请。

13.

9. 在班级选举或推举活动中，我常常能得到较多的支持。【多选题】

14.

10. 总的来说，我认为自己和同学们的关系很好。

15.

【说明】三、友谊质量调查

【说明】请根据你和你最好朋友的关系，在对应选项上选择。（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）

我和我的好朋友会一起分享彼此喜欢的东西（如零食、玩具、书籍等）。

题型：量表题

1. 从不|

2. 很少|

3. 有时|

4. 经常|

5. 总是

16.

2. 当我们发生矛盾时，能够很快和好。

17.

3. 我会把我的心里话告诉我的好朋友。

18.

4. 我的好朋友能理解我的感受和想法。

19.

5. 我们一起做事或玩耍时感到很开心。

20.

6. 当我有困难时，我的好朋友会尽力帮助我。

21.

7. 我相信我的好朋友不会在背后说我的坏话。

22.

8. 我们互相鼓励，希望对方变得更好。

23.

9. 即使分开一段时间，我们的友谊也不会变淡。

24.

10. 我觉得我们的友谊是真诚而持久的。

25.

【说明】四、孤独感调查

【说明】请根据你最近一个月的感受，在对应选项上选择。（1=从不这样，2=很少这样，3=有时这样，4=经常这样，5=总是这样）

在学校里，我感到孤独。

题型：量表题

1. 从不这样|

2. 很少这样|

3. 有时这样|

4. 经常这样|

5. 总是这样

26.

2. 我觉得自己没有什么朋友。

27.

3. 我感到被同学们冷落或忽视。

28.

4. 我不知道该找谁一起玩。

29.

5. 看到其他同学玩得很开心，我会感到失落。

30.

6. 我感到自己与周围的人格格不入。

31.

7. 我希望自己能交到更多好朋友。

32.

8. 我觉得没人真正理解我。

33.

9. 放学后或周末，我常常不知道该做什么，感到无聊和孤单。

34.

10. 总体来说，我经常感到孤独。